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Anticoagulantes: las barreras para Primaria PDF Imprimir E-mail
Viernes, 19 de Julio de 2013 11:13

"No parece razonable ni justificado que en siete comunidades autónomas no se permita al médico de Familia la prescripción directa de estos fármacos". Así lo han denunciado Josep Basora, Benjamín Abarca y José Luis Llisterri -presidentes de semFYC, SEMG y SEMERGEN, respectivamente- en una tribuna publicada ayer, 18 de julio, en Diario Médico.

La incorporación de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) al arsenal terapéutico supone una buena noticia para controlar mejor las consecuencias de la fibrilación auricular y, por consiguiente, disminuir el riesgo de ictus. Sin embargo, las diferencias por comunidades para su prescripción en atención primaria, o la aplicación de un visado de inspección, pueden convertirse en una barrera para el acceso de los pacientes a un tratamiento efectivo.
 
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y su prevalencia se estima en un 4,4 por ciento de la población adulta española. Su importancia radica principalmente en su estrecha relación con el ictus, que es una causa mayor de mortalidad (primera en la mujer en nuestro país) y la primera de discapacidad, asociada a un coste sanitario y social muy elevado.
 
Un estudio realizado en el primer nivel asistencial en España en más de dos mil pacientes con FA ha documentado que más del 80 por ciento reciben anticoagulación oral. El estudio concluye que el seguimiento se realiza en primaria en el 72 por ciento de los pacientes, si bien hay algunas comunidades que superan el 90 por ciento. Estos datos ponen de manifiesto que la atención primaria tiene un papel primordial en la gestión clínica del paciente anticoagulado y que el nivel de competencia de nuestro sistema es más que aceptable.
 
En este contexto, es el médico de Familia quien antes y mejor puede percibir y valorar las situaciones de mal o insuficiente control, por su proximidad y continuidad de cuidados y la responsabilidad adquirida en el seguimiento del paciente crónico. Los nuevos anticoagulantes han supuesto un hito en la terapéutica y la prevención cardiovascular, pero el cambio de paradigma respecto al modelo clásico de control de la anticoagulación necesita un nuevo enfoque centrado en el paciente y en su ámbito más próximo, la atención primaria, donde la no necesidad de controles de INR no debe en absoluto relajar el seguimiento, más bien al contrario, éste debe ser muy próximo, basado en la participación activa del paciente y en estrategias de optimización de la adherencia.
 
La función del visado, que existe desde los años 70 y se reguló en 2007 para los medicamentos que en el ámbito extrahospitalario pudieran producir reacciones adversas muy graves o precisaran una especial vigilancia, supone una barrera administrativa obsoleta en la situación actual de más de 25 años de desarrollo de la primaria en España.
 
Otro problema adicional es que en siete autonomías el médico de Familia debe derivar al paciente para la prescripción de un fármaco anticoagulante, cuyo inicio y seguimiento debería poder realizar también: es un hecho insólito que pueda prescribir y manejar fármacos menos predecibles o más complejos, y se impida su acceso a los NACO.
 
Agravio comparativo
 
Más allá de las consideraciones sobre la capacitación clínica y responsabilidad, esta barrera retrasa notablemente y dificulta el acceso a los pacientes a un tratamiento eficaz y al menos tan seguro como los previos. Se desconoce el impacto sobre resultados en salud de los pacientes que el visado puede conllevar, sobre todo cuando es utilizado con finalidad meramente económica en enfermedades crónicas y prevalentes propias de la primaria, pero está claro que se produce una pérdida de oportunidad, debido a las demoras de tiempo adicionales. No parece razonable ni justificado que en siete comunidades no se permita al médico de Familia la prescripción directa de estos fármacos, a diferencia de los especialistas de hospital. El agravio comparativo no es sólo entre especialistas con un nivel de capacitación similar en sus respectivos ámbitos, sino con los propios médicos de Familia de otras autonomías.
 
La atención primaria es el ámbito idóneo para racionalizar la prescripción y priorizar a los pacientes que podrían ser los mejores candidatos al tratamiento, de una manera progresiva y con las precauciones y cautelas necesarias. No parece necesario ni aconsejable sobrecargar más aún a otros especialistas por una cuestión meramente administrativa, para la toma de una decisión terapéutica que le corresponde generalmente al médico de Familia, que dispone de la información necesaria y el conocimiento para ello. Esto no impide que, en ocasiones, deban tomarse decisiones compartidas y de forma coordinada, siendo el paciente con fibrilación auricular, en la mayoría de los casos, mayor, con frecuente comorbilidad y que exige un manejo multidisciplinar.
 
No obstante, no se trata de prescribir estos anticoagulantes orales a todos los pacientes, sino sólo a los que su utilización está indicada y justificada por las guías de práctica clínica. Las sociedades de primaria incidimos en la necesidad de contar con el médico de Familia como piedra angular del sistema para racionalizar la prescripción y buscar la máxima eficiencia, a la hora de introducir de forma acompasada y equilibrada estos nuevos tratamientos que indudablemente aportan valor, más aún en un contexto económico desfavorable.
 

                      

 

3as JJ Eco 


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