Revista SAMFyC

Claudicación intermitente

Paciente de 55 años con antecedentes personales de Diabetes Mellitus, HTA y fumador (23 índice/paquetes/año). Bebedor ocasional de fin de semana. Convive con su mujer y un hijo que trabaja en negocio familiar (imprenta). En tratamiento hasta 2021 con Glicazida 60 mg día + metformina 850 cada 12h + Enalapril 20 mg-HCTZ 12,5 mg con, hasta 2018, control de glicada en 7,5. Desde 2018 a verano 2021 no acude. En la analítica de junio 2021 se detecta mal control de su diabetes y se modifica el tratamiento con metformina y sitagliptina a dosis máximas y controles semestrales para ajustar tratamiento.

En octubre 2022 acude por dolor unilateral en zona gemelar irradiado hacia glúteo que empieza al caminar y cede con el reposo.

1.¿Qué actitud podríamos tomar para el diagnóstico diferencial del paciente?

a) Exploración sistemática por aparatos y osteomuscular con toma comparativa de pulsos de MMII.
b) Solicitar una radiografía de MMII.
c) Realizar una prueba de Índice tobillo brazo.
d) Solicitar analítica de control de factores de riesgo cardiovascular.
e) Prescribir una crema antiinflamatoria y advertir de pedir cita si no mejor.

Se solicita analítica de control tras exploración osteomuscular y pulsos y se habla con enfermería para ITB, toma tensional y control de peso además de la valoración de pie diabético.
Los valores obtenidos tras la exploración: ITB 0,5 en MID.

2.¿Cuándo consideramos un resultado de ITB patológico?

a) ITB 5
b) ITB> 1,40
c) ITB entre 1- 1,39
d) ITB entre 0,9-0,99
e) ITB < 0,9

Se deriva de forma preferente a cirugía vascular.
Se indican los signos de riesgo para que acuda a consulta en su caso. En menos de 1 mes es valorado y diagnosticado de arteriopatía periférica derecha con necesidad de intervención con by pass femoro-poplíteo derecho.

3.¿Cuáles serían las medidas a tomar con el paciente en este caso?

a) Abandono del hábito tabáquico.
b) Control hipertensión arterial.
c) Control de Hg glicada.
d) Antiagregación.
e) Control dislipemia.

El paciente fue dado de alta con doble antiagregación. El médico de familia procede a la conciliación de la medicación prescrita y al control metabólico de su diabetes mellitus. El paciente deja de fumar, se implanta tratamiento con metformina/dapagliflozina + linagliptina + estatinas a dosis altas e insulinoterapia y se refuerza el tratamiento antihipertensivo. Se indican los controles a seguir y se refuerza el consejo de seguir sin fumar.
Los dos primeros meses post alta acude a consulta para después empezar con un periodo de 8 meses sin aparecer. Consulta el 14 junio 2024 por, de nuevo, dolor en pierna derecha sugerente de nuevo de claudicación con fenómenos cianóticos fugaces en pie derecho. A la anamnesis nos informa que dejó la doble antiagregación a los 2 meses. El paciente fue enviado a urgencias donde se le diagnosticó una oclusión del bypass.
Al paciente se le cita en consulta programada de AP para hablar de su tratamiento y explicar su riesgo cardiovascular. Se realiza entrevista estructurada con aclaraciones a sus dudas con lenguaje sencillo y se replantea el plan de actuación conjunto.
En menos de 1 mes el paciente acude directamente a urgencias hospitalarias por tener un dedo negro. Se diagnostica de necrosis del 4º dedo pie derecho y actualmente en tratamiento con curas para evitar infección de dedo en proceso de momificación.

Actualmente:

• En la actualidad, el paciente está en seguimiento con curas para evitar infección de dedo en momificación.
• No fuma.
• Farmacológico: metformina-dapagliflozina a dosis altas, doble antiagregación con clopidogrel y AAS, atorvastatina 80-ezetimiba 10, insulinoterapia, enalapril 20-lercanidipino 10 cada 24h, omeprazol 20 cada 24.