Revista SAMFyC

Impacto de la pandemia en el control metabólico de los pacientes diabéticos en un área rural

INTRODUCCIÓN

El confinamiento impuesto al surgir la pandemia de coronavirus supuso un cambio brusco en los estilos de vida y en el acceso al sistema sanitario. Las personas redujeron su actividad física, aumentaron el tiempo frente a la pantalla, aumentaron la duración del sueño, cambiaron sus hábitos dietéticos y surgieron problemas mentales, entre otros (1).
Por otra parte, las restricciones impuestas, supusieron una dificultad para la asistencia regular y educación en diabetes, el manejo de las complicaciones y una falta de apoyo y consejo por parte de los equipos de salud, que fue valorada como muy pobre en una entrevista en Reino Unido por el 37.2% de los encuestados (2). Se constata una disminución en la realización de los controles de seguimiento de dichos pacientes, tanto retinografías, como revisión de pie diabético y control metabólico, con el aumento de morbilidad y complicaciones para nuestros pacientes con diabetes. Así, en una encuesta realizada en Indonesia a 1124 pacientes con diabetes mayores de 18 años, el 69,8% experimentaron dificultades para el manejo de su diabetes, con aparición de complicaciones en un 24,6% (3).
Para conocer el impacto que ha tenido en el control metabólico de nuestros pacientes con diabetes esta situación, se revisaron las historias de 202 pacientes de distintos centros de salud del distrito sanitario Jaén-Nordeste (25 historias de forma aleatoria de cada centro de salud). Se tomaron los datos de hemoglobina glicosilada (HbA1C) en 2019, antes de la pandemia, 2020, lo más próximo al fin del confinamiento, y 2021, tras la reanudación de las consultas y la puesta en marcha del proyecto Reconnect Andalucía. Este proyecto trata de buscar de forma proactiva, contactando telefónicamente o a través de visitas de enfermería, al paciente crónico con diabetes más vulnerable que ha dejado de acudir a las consultas.
Además, se recopilaron datos clínicos de cada paciente referentes a: hipertensión arterial (HTA) (definida por la toma de fármacos antihipertensivos), dislipemia (definida por la toma de hipolipemiantes), tabaquismo, insuficiencia cardiaca (definida por la existencia de historia de cardiología con este diagnóstico), enfermedad cardiovascular, obesidad, grado de fragilidad (según escala clínica de fragilidad), enfermedad renal crónica (establecida por la presencia de microalbuminuria o alteración del filtrado glomerular), y los distintos grupos de fármacos hipoglucemiantes de los que realiza tratamiento, tomados de la hoja de tratamientos activos de la Historia de Salud Digital.
Se valoró el grado de control metabólico de nuestros pacientes. Para ello se consideraron distintos valores de HbA1C óptima según la edad. Si era menor de 75 años era catalogado como control adecuado con valores de HbA1C por debajo de 7%, y si era mayor de 75 años, con valores por debajo de 8,5%.

OBJETIVOS
Comparar el control de HbA1C de los pacientes con diabetes de un área de salud rural, antes y después de la pandemia, y conocer la adecuación del tratamiento farmacológico que siguen.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio analítico observacional longitudinal, cuyo factor de estudio corresponde a la exposición a la pandemia COVID-19 y la variable respuesta sería el valor de HbA1C. Los pacientes son seguidos durante el período entre 2019 y diciembre de 2021, recogiendo los valores de HbA1C en 3 momentos distintos. Se seleccionaron a pacientes con diabetes tipo 2 adultos incluidos en proceso de diabetes en el sistema informático asistencial de la historia de salud electrónica del Servicio Andaluz de Salud. Fueron excluidos los pacientes con diabetes tipo 1, desplazados a otro lugar de residencia, fallecidos o incluidos por error en el proceso.
Se seleccionaron por muestreo aleatorio sistemático de variable K, eligiendo 25 pacientes de cada uno de los centros de salud participantes, un total de 8. Una vez elegidos, los pacientes firmaron una hoja de consentimiento informado para participar en el estudio, tras contactar telefónicamente con ellos o, en algunos casos, aprovechando una visita a su médico de familia.
Para el cálculo del tamaño muestral, según los resultados del artículo de Savas (et al, 2021) (5) para conseguir una potencia del 90% para detectar diferencias en el contraste de la hipótesis nula H₀:μ₁=μ₂ mediante una prueba T-Student bilateral para dos muestras relacionadas, teniendo en cuenta que el nivel de significación es del 5%, y asumiendo que la media de la HbA1c (mmol/mol) prepandemia es de 69,88 unidades, la media de la HbA1c (mmol/mol) postpandemia es de 77,71 unidades, que la desviación típica de la diferencia es de 17,9 unidades, y teniendo en cuenta que el porcentaje esperado de abandonos es del 20%, sería necesario reclutar 72 pacientes en el estudio. Finalmente se reclutaron 202. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética provincial.
Los datos recogidos sobre las variables dependientes e independientes mencionadas se registraron en una base de datos anonimizada, construida para tal fin y procesadas estadísticamente mediante el programa estadístico SPSS v21.
En primer lugar, se realizó un análisis estadístico descriptivo de cada una de las variables de la base de datos. A continuación, para estudiar las diferencias a lo largo del tiempo de las mediciones de HbA1C, se utilizó el test no paramétrico de Friedman, ya que las variables no se distribuyen de forma normal. El estudio de normalidad se realizó a través del test de Kolmogorov-Smirnov.
Para todos los análisis se consideró significativo un valor α=0.05.

RESULTADOS

En total se han reclutado 202 pacientes con diabetes tipo 2 entre todos los centros de salud que han participado en el estudio. De la muestra, el 56,4% eran varones y el 43,6 % mujeres. La edad media de la muestra fue de 68,52. La distribución porcentual de los distintos condicionantes clínicos queda recogida en la Figura 1.

En cuanto a los tratamientos farmacológicos que seguían los pacientes, el 7% estaban en tratamiento con 3 ó más terapias distintas. Sólo 2 de los 21 pacientes frágiles estaban en tratamiento con más de 3 terapias farmacológicas. Del global de pacientes, el 80,1% de ellos tomaban metformina, sólo un paciente estaba tratado con glitazonas, el 7% con sulfonilureas, el 40,9% seguían tratamiento con inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4), 21% con insulina, 24,8% con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), glidinas el 3% y agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1) el 15,3%. Estos datos, junto a la distribución por moléculas dentro de cada grupo farmacológico, se muestra en las figuras 2 y 3.

En lo que respecta a la prescripción de determinados grupos farmacológicos según los condicionantes clínicos, tal y como recomiendan las guías, el 34,78% de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo cardiovascular tomaban iSGLT2 y el 15,21% arGLP1. De los pacientes con obesidad el 22,89% seguían tratamiento con arGLP1. Entre los diagnosticados de insuficiencia cardiaca el 34,48% tenían prescrito un iSGLT2. De los diagnosticados de enfermedad renal crónica el 28,57% tenían en su hoja de tratamientos iSGLT2 (figura 4).

Para valorar el control metabólico de los pacientes diabéticos se revisaron los valores de HbA1C. En el año 2019, 21 de los 202 pacientes no tenían realizado ningún control analítico con valor de HbA1C, en 2020 hubo más pacientes, hasta 57, que no tenían registro de dicha variable y en 2021, 27 eran los pacientes que no se realizaron analítica. La media de HbA1C en 2019 fue de 7,34 (+/- 0,1116), en 2020 de 7,39 (+/- 0,1282) y en 2021 de 7,236 (+/- 0,0998) (figura 5). En lo referente al cumplimiento de objetivo de HbA1C, individualizados según la edad del paciente, lo conseguían el 54% de los pacientes en 2019, el 44,1% en 2020 y el 54,5 % en 2021.
Para estudiar la evolución de HbA1C a lo largo de 2019, 2020 y 2021 se utilizó el test de Friedman. Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la evolución a lo largo del tiempo, p valor=0,030. Las comparaciones múltiples indican que las diferencias se encuentran entre los valores de A1C-20 y A1C-21, p valor=0,039 (tabla 1 y figura 5).

DISCUSIÓN

En cuanto a las características de la muestra y la presencia de los distintos condicionantes clínicos, es muy similar a datos ya publicados en una población de similares características (7), con datos recogidos en más de 300.000 pacientes diabéticos del sistema catalán de salud a través de SIDIAP, Concuerda el porcentaje de obesos y de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo cardiovascular. En cuanto a la presencia de insuficiencia cardiaca, en su trabajo la presentaban el 6,9% de los diabéticos y en nuestra muestra era algo mayor, 14,4 %. Si nos fijamos en la enfermedad renal crónica ocurre lo contrario, la presentan el 33% de los diabéticos en su estudio y sólo el 17,3% en nuestra muestra. Respecto al grado de control metabólico, las medias de HbA1C obtenidas son similares a otros estudios revisados, donde el valor medio está entre 6,9% y 7,29% (7) (12) (14).
Como principal resultado del estudio se objetiva que no ha existido un claro empeoramiento del control metabólico como efecto del confinamiento. En otros estudios se constata un empeoramiento de + 0.14 (4) o de + 0.3 (7) (14) en la hemoglobina glicosilada o disminución del porcentaje de pacientes con diabetes que alcanzan un buen control metabólico, pasando del 61,2% al 42,7% (14) (15), posiblemente debido a que son datos tomados inmediatamente después de los 3 meses de confinamiento. En otros 2 estudios que comparan el grado de control metabólico durante la pandemia con datos recogidos durante 2019, 2020 y 2021, uno de ellos en Canadá, con una muestra muy amplia de 39401 (16) y otro en Tenerife en 7 centros de salud con un total de 3543 de pacientes con diabetes (17) coinciden en un menor número de pacientes con buen control durante 2020 con respecto a 2019 y una mejoría posterior en 2021 sin alcanzar la cifra prepandemia de 2019, no como en nuestro caso. Este buen resultado obtenido puede explicarse por la implicación activa en la búsqueda de los pacientes con diabetes más vulnerables por parte de sus médicos de familias, con una puesta en marcha de medidas para recuperar el contacto con los pacientes tras la situación de confinamiento, localizando a los pacientes a través de vía telefónica y revisando tratamientos y adherencias a los mismos.
Lo más interesante es el efecto de mejora en el control metabólico entre 2020 y 2021, que pensamos podría incluso ser mayor si se aumentase el tamaño muestral. Este hecho pone de manifiesto la mejora en el control de la diabetes gracias al desempeño de una atención primaria de calidad. La vuelta al acceso a las consultas de sus médicos de familia y la implementación de medidas, como la búsqueda activa de pacientes diabéticos vulnerables (proyecto Reconnect), mejoran la salud de la población, haciendo énfasis en el papel tan importante que juega la atención primaria. Las cifras son incluso mejores a la media de hemoglobina glicosilada prepandemia (7,34 +/- 0,1116), en 2019, aunque no alcance significación estadística con respecto a ese año.  Para valorar directamente el efecto de la intervención activa con el proyecto Reconnect, el diseño del estudio debería haber sido de un ensayo clínico aleatorizado, con un grupo control y otro al que se realiza la intervención, que no se ha llevado a cabo en este caso. No obstante, los resultados obtenidos ponen en valor la capacidad de modificación de enfermedades crónicas como la diabetes, con gran impacto en cuanto a morbilidad cardiovascular, que se puede ejercer desde una atención primaria de calidad.
En referencia al porcentaje de pacientes con diabetes que consiguen un buen control metabólico es similar a otros estudios (12)(17)(18) donde consiguen el objetivo de HbA1C entre el 53,64% y el 59% de los pacientes con diabetes de forma general, aunque cuando se ajustaba por objetivos individualizados el control óptimo alcanzaba el 66,28%, y en nuestro caso, aun teniendo en cuenta la edad, el objetivo lo alcanzan más de la mitad de los diabéticos estudiados, En esta muestra había más pacientes en triple terapia, un 16%, por lo que se puede deducir que la intensificación del tratamiento permite un mejor control. En los datos del SIDIAP, la HbA1C inferior al 7% la obtenían el 55.5%. En un estudio realizado con población muy similar, del Área Sanitaria Jaén Nordeste, del centro de salud de Villacarrillo, con datos publicados en 2019 sobre una muestra de 469 pacientes, el control óptimo de HbA1C inferior a 7% lo alcanzaban un 42% y un 66,1% por debajo del 8% de HbA1C, sin que exista la distinción entre mayores y menores de 75 años, lo que dificulta la comparación entre ambos resultados (19).
En la base de datos SIDIAP (7), de los pacientes frágiles mayores de 75 años el 16,1% tomaban iDPP4, de los diagnosticados de insuficiencia cardiaca el 1,8% seguían tratamiento con iSGLT2. En nuestro caso, considerando como frágiles aquellos pacientes con una puntuación mayor de 6 en la escala clínica de fragilidad, el 28,57% seguían tratamiento con iDPP4, la mayoría con sitagliptina.
Al fijarnos en la adecuación de tratamientos farmacológicos según condicionantes clínicos (8)(9)(10)(13) los datos son sin duda mejorables. Habrá que seguir trabajando en este aspecto. En estudios previos, la utilización de fármacos del grupo iSGLT2, iDPP4 y análogos del GLP1 es mucho menor, ya que estos fármacos son de más reciente introducción. Por ejemplo, en el estudio Audiabet (19), realizado en una población con diabetes de la misma zona, con datos recogidos durante 2017, sólo el 35% de los pacientes diabéticos estaban en tratamiento con IDPP4, un 2,37% con iSGLT2 y un 0,86% con agonistas del GLP1, siendo en nuestro estudio porcentajes mayores (a destacar IDPP4 40.9%, iSGLT2 24,80% y análogos del GLP1 15,30%). No obstante, según las recomendaciones más actuales, algoritmo redGDPS 2023 (13), todos los pacientes con ERC, salvo contraindicación o efectos adversos, deberían estar en tratamiento con iSGLT2, mientras que en nuestra muestra sólo el 28,57% lo tenían prescrito. Lo mismo ocurre con aquellos pacientes con diagnósticos de insuficiencia cardiaca y enfermedad cardiovascular establecida, que la prescripción de iSGLT2 rondan el 30%. Seguro que estas cifras se han ido incrementando en los años posteriores. En cuanto al uso de los análogos de GLP1 también están en torno al 22% en obesos y el 15% en enfermedad cardiovascular establecida, lejos de los objetivos.

Como posible sesgo a destacar debemos tener en cuenta que existe un sesgo de selección. La muestra de pacientes con diabetes representa las distintas zonas básicas de salud del Área de forma aleatorizada, pero tomada de los cupos de médicos con especial interés en el tema de diabetes, y más implicados por ello en el control de sus pacientes, por lo que los datos reales podrían reflejar peores valores de HbA1C y más pacientes sin controles analíticos realizados.

CONCLUSIONES

La etapa de confinamiento por la pandemia de COVID-19 no ha supuesto un empeoramiento significativo del control metabólico de los pacientes con diabetes, aunque sí han disminuido los pacientes que han acudido a realizarse sus controles analíticos durante la misma. Tras la pandemia, gracias a la puesta en marcha de medidas para captar de nuevo a los pacientes con diabetes vulnerables (como el proyecto Reconnect), existe una mejora en el control metabólico, con diferencias estadísticas significativas. Tras obtener el listado de los pacientes diabéticos registrados en la historia digital de salud se contactaba con aquellos que hacía más tiempo que no acudían a los controles, priorizando los que tenían más comorbilidades.
En cuanto a la adecuación de tratamientos farmacológicos según condicionantes clínicos (8)(9)(10)(13) los datos son sin duda mejorables. El porcentaje de pacientes en tratamiento con iSGLT2 y arGLP1, no es el esperable en pacientes de alto riesgo cardiovascular o con enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardiaca, obesidad o enfermedad renal crónica. Sin duda se trata de nuevos tratamientos farmacológicos que han ido progresivamente introduciéndose en los últimos años, con demostrados beneficios clínicos en estos grupos de riesgo, en los que se consideran de primera elección y debe aumentarse su utilización. Hay que tener en cuenta la barrera que puede haber supuesto la necesidad de visados para su prescripción.

CONFLICTO DE INTERES

Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.

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