Revista SAMFyC

Influencia del género en las habilidades de comunicación de médicos residentes de medicina familiar en la consulta a demanda

INTRODUCCIÓN

Las principales herramientas de los médicos de Atención Primaria son la accesibilidad, la continuidad de la atención y la capacidad de comunicación con los pacientes que atienden diariamente en la consulta. La comunicación médico-paciente eficaz es esencial para poder llevar a cabo una buena práctica clínica. Se ha demostrado que mejora la satisfacción del paciente, su comprensión, su adherencia terapéutica, y en definitiva todos los resultados en términos de salud y de asistencia sanitaria^1,2.

Las técnicas de comunicación se pueden enseñar y pueden ser aprendidas porque no son una característica personal inalterable. Es por eso que el programa oficial de la especialidad³ incluye la comunicación clínica como un objetivo prioritario de aprendizaje para el MIR. Es esencial que el médico residente (MIR) de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) desarrolle durante su etapa formativa, además de tareas de exploración y gestión, la capacidad de escuchar, la empatía, aspectos éticos de la profesión (intimidad, respeto, confidencialidad, autonomía) y habilidades comunicativas para el asesoramiento, intervención y mediación familiar, conociendo las herramientas que permitan delimitar el motivo de consulta, evaluar el problema se salud por el que acude e identificar disfunciones y problemas psicosociales de origen familiar. Ello implica el uso de una metodología de aprendizaje específica, con métodos experienciales entre los que destacan la observación directa, el feedback, las videograbaciones de consultas reales y el ensayo de las técnicas de comunicación⁴.

Son diversas las características del médico que pueden influir en la relación médico-paciente y modificar la calidad de la atención percibida por los pacientes. Entre ellos se encuentran tanto características personales como aspectos formativos y valores culturales⁵. El sexo del profesional médico en formación, entendido como género, es una categoría transversal, de relación social y política que opera a múltiples niveles y que afecta cotidianamente las interacciones y comportamientos sociales⁶. También el género de la persona consultante genera influencias en el acto comunicativo que repercuten en resultado final del acto clínico, ya que en Atención Primaria se relacionan los síntomas con las opiniones personales y las creencias familiares y sociales¹.

La identidad de género, por tanto, podría condicionar el perfil epidemiológico de la salud de las personas, el logro de objetivos sanitarios y la calidad y eficiencia de las prestaciones de salud, con resultados diferenciados en salud^6,7. Por ello, es preciso estudiar con más detalle la influencia de los estereotipos tradicionales de género en las tareas clínicas cotidianas, sobre todo en aquellos elementos pertenecientes al campo de la comunicación asistencial^4,5. A continuación se presenta un trabajo de investigación diseñado para conocer, en condiciones reales, las expectativas diferenciales por género y determinar cómo la comunicación médico-paciente puede verse afectada por las relaciones de género en la consultas de Atención  Primaria de Salud realizadas por MIR de MFyC. 

SUJETOS Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio observacional, descriptivo y transversal mediante valoración de videograbaciones de entrevistas clínicas realizadas en la agenda de demanda de Atención Primaria. Participaron 73 MIR de MFyC de una unidad docente provincial en su último año de estancia formativa en los centros de salud, durante los años 2011 a 2017 y que trabajan tanto en zonas urbanas como en ámbito rural. En ese periodo formativo participaron en actividades formativas y asistenciales de forma continuada con especial énfasis en la comunicación asistencial. Dentro del programa formativo es habitual la grabación en vídeo de sus encuentros clínicos en la consulta a demanda, así como la posterior evaluación de sus habilidades en comunicación por médicos expertos en entrevista clínica.

Se estima necesario valorar un total de 248 entrevistas videograbadas, asumiendo la igualdad en el género de los profesionales en relación a la calidad de la comunicación clínica⁸, con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%. Las entrevistas clínicas fueron grabadas de forma continua durante al menos una hora y se escogieron un máximo de 5 entrevistas por cada MIR. Se seleccionaron aquéllas donde la persona consultante presentó al menos un motivo de consulta clínico, además de tener una adecuada calidad visual y acústica para su visionado. Se excluyeron las primeras consultas videograbadas en todos los MIR, aquéllas en las que el MIR se encontraba acompañado por otro médico en la consulta, las demandas exclusivamente administrativas y las realizadas por terceras personas sin estar presente el paciente.

Las videograbaciones fueron analizadas de forma independiente por dos evaluadores distintos (previa formación por personal experto en comunicación clínica y feed-back docente) para evitar discrepancias.  Para valorar las habilidades comunicativas se utilizó la escala CICAA-2⁹ que valora cuatro tareas:

– Tarea 1: conectar con el paciente (6 ítems).

– Tarea 2: identificar y comprender los problemas de salud del paciente (15 ítems).

– Tarea 3: acordar con el paciente sobre los problemas, las decisiones y las acciones; y tarea 4: ayudar al paciente a entender, elegir y actuar (8 ítems).

La puntuación otorgada fue: 0 (no cumplir con la actividad evaluada), 1 (hacerla apenas de forma aceptable) y 2 (hacerla adecuadamente), con ítems marcados como “no procede” cuando la entrevista clínica no originó el proceso de comunicación a evaluar. Tras la puntuación de cada tarea se obtuvo un valor porcentual final obtenido al ponderar sobre 100 cada tarea tras eliminar los ítems marcados como “no procede”. Posteriormente, se categorizó el resultado como habilidades de comunicación mejorables (valores <40%), adecuadas (valores entre 40%-60%) o excelentes (valores >60%) (Zafra 2019). En caso de diferencias superiores a 15 puntos en las puntuaciones obtenidas por la pareja de evaluadores, se realizó otra auditoría por un tercer evaluador. Se aplicó el índice de Kappa para valorar la concordancia en las parejas de evaluadores tras aplicar la escala CICAA-2 a cada entrevista auditada. Las variables independientes recogidas fueron sobre la consulta médica (duración y motivos de demanda), características del paciente (sexo y presencia de acompañante) y del MIR (edad, sexo y centro de trabajo).

Se creó una base de datos anonimizada en el programa SPSS v21.0, realizándose un análisis descriptivo, bivariante según el sexo del MIR y del paciente y un análisis mediante regresión logística multinomial para relacionar el género del MIR y del paciente con las habilidades en comunicación en las categorías adecuada y mejorable respecto de la excelente. El estudio fue autorizado por el Comité de Ética e Investigación de Jaén. Se observó la confidencialidad de los datos recogidos (LO 3/2018), sin registrar datos personales en la base de datos creadas. Tanto médicos residentes como pacientes otorgaron un consentimiento oral para la realización de las videograbaciones, que se custodiaron en la Unidad Docente de MFyC según la normativa ICC/ESOMAR. 

RESULTADOS

En el estudio participaron 73 médicos internos residentes de cuarto año, siendo la mitad de ellos mujeres. Los principales resultados diferenciados según el género del MIR se exponen en la tabla 1. La media de edad global fue de 32,9 años (±7,7), con una mediana de 29 años y un intervalo de edades comprendidas entre los 28 y los 58 años, sin diferencias estadísticas según el género del residente. El 79,4% de los MIR trabajaban en centros de salud de entorno urbano y el 20,6% en localidades rurales. En el 60% de las consultas se atendieron a pacientes de género femenino y en un 40% a hombres. Aunque las mujeres MIR atendieron un mayor porcentaje de hombres, no se encontraron diferencias significativas respecto a los MIR hombres (tabla 1). De un total de 260 entrevistas, el 53,8% han sido realizadas por MIR mujeres y el restante 46,2% por MIR hombres. El valor medio de entrevistas auditadas por cada MIR fue de 3,7 actos médicos (±2,2) por MIR, algo superior en mujeres pero sin diferencias significativas (tabla 1). El tiempo medio dedicado a cada entrevista fue de fue de 8,5 minutos (intervalo de confianza al 95% [1,66; 16,34 minutos]), similar entre mujeres y hombres MIR. La duración de las consultas fue superior cuando una mujer MIR atendía a una mujer (9,2±0,5 minutos) o un hombre (8,4±4,6) frente al tiempo invertido por los hombres MIR para mujeres (8,3±3,1) y hombres (7,9±3,9), aunque sin diferencias significativas.

Las características de las consultas según el género de la persona consultante se exponen en la tabla 2. El 60,3% de las consultas fueron solicitadas por mujeres y el restante 29,7% por hombres. El 78,5% de los pacientes pertenecía a una localidad urbana y un 27,7% acudieron acompañados.  La mayoría de acompañantes fue del género femenino (65,3%) frente al masculino (34,7%), hecho mucho más marcado en los pacientes hombres que acudieron acompañados por una mujer en el 88% de los casos (tabla 2, p<0,05 test Χ²). El tiempo de duración del encuentro clínico fue similar para consultantes mujeres y hombres, aunque las mujeres presentaron más motivos de consulta que los hombres (p<0,01 test t Student), sobre todo en las consultas con cuatro o más demandas (p=0,082 test Χ²) (tabla 2). La mayoría de los pacientes (80,4%) consulta por una patología aguda, encontrándose como demandas más frecuentes los problemas respiratorios (26%), la recogida de pruebas (22%), las demandas administrativas (16%), la patología osteomuscular (14%) y los síntomas digestivos (6%).

Existe un grado de acuerdo sustancial (índice kappa 0,79) en las puntuaciones realizadas por las parejas de evaluadores empleando la escala CICAA-2. La puntuación media global obtenida fue de 47,9% (intervalo de confianza al 95% de [45,7%; 50,1%]).  Valorando las habilidades en comunicación de los MIR por tareas, la media de los valores obtenidos fueron los siguientes: 58,7% (IC95% [56,2%; 61,2%]) para la tarea 1; 40,5% (IC95% [38,4%; 42,6%]) para la tarea 2; y 52,3% (IC95% [49,4%; 55,2%]) para las tareas 3 y 4. Los porcentajes medios obtenidos en las habilidades comunicacionales tras la aplicación de la escala CICAA-2 son superiores en las mujeres MIR, aunque sin diferencias significativas con los hombres MIR (tabla 1). En la figura 1 se aprecia la categorización de cada tarea de la escala CICAA-2, encontrando diferencias casi significativas en la puntuación global con mayor porcentaje de hombres MIR con habilidades mejorables mientras que las mujeres MIR muestran en mayor número competencias adecuadas (figura 1.1, p=0,087 test χ²). Estas diferencias son estadísticamente significativas para la tarea 1 (figura 1.2, p=0,001 test χ²) donde hasta la quinta parte de las mujeres MIR muestran excelencia en las habilidades en la comunicación para conectar con el paciente.

Cuando se valora el género de las personas consultantes, no hay diferencias significativas en las habilidades mostradas por el/la profesional en formación en las entrevistas realizadas a pacientes hombres frente a pacientes mujeres, ni en el valor total ni en ninguna de las tareas (tabla 2). En la figura 2 se muestran las medias de los valores obtenidos en la escala CICAA-2 teniendo en cuenta tanto el género del MIR como el de la persona consultante, encontrándose mayores habilidades en comunicación cuando se atiende a las mujeres pacientes tanto en MIR mujeres como hombres, aunque sin diferencias significativas. La tabla 3 muestra los modelos obtenidos mediante la regresión logística multinomial, no encontrando diferencias entre el género de médicos residentes y pacientes respecto a las habilidades comunicacionales valoradas con la escala CICAA-2.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos muestran una actitud general de respeto y empatía del MIR a partir del reconocimiento de las personas consultantes, sin que su género parezca influir en las relaciones clínicas^4,11,12. No obstante y pese a la ausencia de diferencias estadísticas, puede apreciarse un menor desarrollo de habilidades de comunicación ante pacientes hombres y un menor tiempo de atención. Estos hallazgos pueden estar relacionados con el mayor número de motivos de consulta que plantean las pacientes mujeres y en consonancia con una distribución del tiempo durante el encuentro médico según el tipo de problema atendido y el sexo y edad del paciente^8,13,14. El tiempo es un recurso fundamental en la Atención Primaria y, cuanto más prolongado sea, mayor satisfacción producirá en pacientes y profesionales así como mejores resultados en salud^15,16, aunque la comunicación puede ser un elemento más importante en este objetivo¹⁴. El tiempo necesario para los encuentros con múltiples motivos de consulta y/o problemas psicosociofamiliares será superior respecto de las consultas exclusivamente biomédicas o de demanda burocrática¹³ y pueden obligar al MIR desarrollar más habilidades de comunicación.

En general, los médicos de familia en formación presentan unas buenas habilidades en comunicación, facilitando el diálogo, con capacidad para crear un ambiente agradable, escuchar y brindar información, aunque con déficits en otras áreas como la realización de preguntas abiertas o la exploración de la situación sociofamiliar⁴. Existen evidencias de una atención de mayor calidad para las mujeres por parte de los médicos de familia mujeres¹⁷, encontrando en los resultados me ha constatado cómo desarrollaron mejores habilidades para conectar con sus pacientes, con características diferenciadas de baja reactividad y elevado contacto visual que favorecen comienzo de la entrevista clínica^8,12. Estos datos coinciden con investigaciones en estudiantes de Medicina y MIR de otras especialidades, donde las mujeres mostraron mejores habilidades en la comunicación no verbal que sus compañeros hombres, sobre todo por una mayor empatía^18,19. La comunicación no verbal tiende a anular los mensajes verbales²⁰ y un buen desarrollo de la misma en las entrevistas facilitaría a las mujeres MIR un mejor contacto con sus pacientes, siendo clave para facilitar la relación profesional con pacientes del género masculino²¹.

Hay que tener en cuenta otros factores que pueden influir en la comunicación médico-paciente, como la experiencia y la edad del profesional^4,13,22. Una menor experiencia laboral se traduciría en una entrevista más centrada en la sintomatología y menos en la relación comunicativa con el paciente¹⁸. Esta afirmación puede ser la causa de una mayor eficiencia en las consultas, no tanto el género del médico²³. La continuidad de la atención personal, como característica básica de la Atención Primaria, parece generar menor discrepancia entre las opiniones de los pacientes y los médicos sobre el cumplimiento de las expectativas del paciente durante las consultas en atención primaria y podría minimizar el efecto del género en la comunicación^24,25. Otros factores que pueden influir serían la pertenencia a una minoría étnica y el nivel de ingresos del paciente²⁶, aunque sería preciso valorar las características de gratuidad y universalidad de la atención médica española como elementos que facilitan la accesibilidad.

Cobran igualmente una especial relevancia ciertos factores culturales externos al sistema sanitario que hacen que la salud de la mujer esté sujeta a una mayor vulnerabilidad social⁶. La función de la mujer como la cuidadora familiar está normalizada como un rol específico de género²⁷. También se constatan estereotipos sobre la diferente eficiencia de la atención prestada por médicos hombres y mujeres, valorando los pacientes la competencia técnica y la ética profesional desde la perspectiva de género^23,28. Todo ello determinaría que haya motivos de consulta “específicos” por género, tanto para pacientes como para profesionales, con preferencias en busca de cumplir unas expectativas sociales más que de salud²⁹.

La escala CICAA-2 usada en esta investigación enfatiza el contenido del encuentro clínico y las tareas a conseguir en la entrevista, habiendo sido validada para los médicos residentes de medicina de familia españoles⁹. En la recogida de información puede existir un sesgo de información al provocar la videograbación un cambio en el estilo comunicativo habitual del MIR, pese a tratarse de una herramienta formativa habitual, y subjetividad en la valoración de las entrevistas por parte de los evaluadores, aunque recibieron una formación previa. El método de la observación directa mediante visualización de entrevistas clínicas videograbadas en un procedimiento experiencial pero mucho más riguroso que el análisis de cuestionarios por ejemplo a la hora de obtener datos reales sobre el uso de estrategias de comunicación en la práctica^4,5. Los datos obtenidos muestran solamente una perspectiva profesional del encuentro clínico, sin llegar a analizar las percepciones de las personas consultantes sobre la adecuación de la comunicación establecida a sus necesidades. Futuras investigaciones deberían incorporar la opinión de los usuarios para obtener una visión más completa sobre las diferencias de género, participando incluso como evaluadores de las entrevistas videograbadas para aportar sus vivencias y describir las características del profesional que facilitan o socavan la comunicación y la confianza^12,24.

El género puede condicionar el perfil epidemiológico de la salud de las personas, el logro de objetivos sanitarios y la calidad y eficiencia de las prestaciones de salud⁸. La colaboración eficaz en cada encuentro clínico está condicionada el desarrollo de habilidades comunicativas, que está asociado con la satisfacción del paciente tras el acto médico²⁰. Sin embargo no es fácil entablar una relación clínica centrada en el paciente debido a la orientación biomédica, favorecida por determinados modelos reduccionistas centrados en la eficiencia de la gestión de los sistemas sanitarios y no en el bienestar de la persona que solicita atención³⁰. Para evitar este problema, es preciso que tanto estudiantes como profesionales de la salud aprendan un conjunto de herramientas de habilidades básicas en comunicación y las incorporen a su práctica clínica de manera personal y creativa¹⁸. Estas competencias son muy valoradas por los médicos de familia²² y pueden enseñarse, aprenderse y evaluarse de forma continuada, siendo fundamental una supervisión basada en la retroalimentación que permita la reflexión personal sobre las propias acciones comunicativas y que favorezca la perspectiva de género¹⁵. La formación en comunicación asistencial debe contemplar estas diferencias de género para una puesta en práctica clínica creativa que elimine barreras en la comunicación.

Conflicto de intereses
Ninguno.

Agradecimientos
A Carmen Rosa Garrido, de la Fundación de Investigación Biosanitaria Alejandro Otero, por su ayuda metodológica.

Financiación
Este trabajo se ha realizado gracias a la concesión de la beca de investigación Isabel Fernández (referencia 129/15) de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria en el año 2015.

Bibliografía

1. Borrell i Carrió F. Entrevista Clínica. Manual de estrategias prácticas. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Barcelona 2004.
2. Sogi C, Zavala S, Oliveros M, Salcedo C. Autoevaluación de formación en habilidades de entrevista, relación médico paciente y comunicación en médicos graduados. An Fac Med Lima. 2006; 67: 30-7.
3. Programa Formativo de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria 2005. Área competencial del individuo y comunidad. [consultado 30/09/2021]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/formacion/docs/medifamiliar.pdf
4. Valverde Bolívar FJ, Pedregal González M, Pérez Fuentes MF, Alcalde Molina MD, Torío Durántez J, Delgado Rodríguez M. Communication skills of tutors and family medicine physician residents in Primary Care clinics. Aten Primaria. 2016; 48:632-41.
5. Ruiz Moral R. Barreras culturales y psicológicas en la relación clínica y educativa en estudiantes y residentes de medicina españoles (II). Educ Med. 2020; 21:49-54.
6. Arcos E, Poblete J, Molina I, Miranda C, Zúñiga Y, Fecci E et al. Perspectiva de género en la formación de profesionales de la salud: una tarea pendiente. Rev Med Chile. 2007; 135: 708-17.
7. Arouni AJ, Rich EC. Physician gender and patient care. J Gend Specif Med. 2003; 6:24-30.
8. Jefferson L, Bloor K, Birks Y, Hewitt C, Bland M. Effect of physicians’ gender on communication and consultation length: a systematic review and meta-analysis. J Health Serv Res Policy 2013; 18:242-8.
9. Ruiz-Moral R, Pérula de Torres L. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicación clínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria. 2006; 37:320-4.
10. Zafra Ramírez N, Pérez-Milena A, Valverde Bolívar FJ, Rodríguez Bayón A, Delgado Rodríguez M. Oferta de actividades preventivas propuestas por médicos residentes de Medicina Familiar en Atención Primaria y su relación con las habilidades comunicacionales. Aten Primaria 2019; 51: 562-70.
11. Crossley J, Eiser C, Davies H. Children and their parents assessing the doctor-patient interaction: a rating system for doctors’ communication skills. Med Educ 2005; 39: 820-8.
12. Salazar-Blanco OF, Casasbuenas-Duarte L, Idárraga-Arenas C, Marcela-Véle C. Valoración de las habilidades comunicativas en la entrevista clínica de estudiantes de último año de medicina de la Universidad de Antioquia, por medio de la escala CICAA. FEM 2014; 17: 239-48.
13. Seguí Díaz M, Linares Pou L, Blanco López W, Ramos Aleixades J, Torrent Quetglas M. Tiempos durante la visita médica en atención primaria. Aten Primaria. 2004; 33:496-502.
14. Norouzinia R, Aghabarari M, Shiri M, Karimi M, Samami E. Communication Barriers Perceived by Nurses and Patients. Glob J Health Sci. 2015; 8:65-74.
15. Landau DA, Bachner YG, Elishkewitz K, Goldstein L, Barneboim E. Patients’ views on optimal visit length in primary care. J Med Pract Manage. 2007; 23:12-5.
16. Stevens S, Bankhead C, Mukhtar T, Perera-Salazar R, Holt TA, Salisbury C, Hobbs FDR; NIHR School for Primary Care Research, Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford. Patient-level and practice-level factors associated with consultation duration: a cross-sectional analysis of over one million consultations in English primary care. BMJ Open. 2017; 7:e018261.
17. Henderson JT, Hudson Scholle S, Weisman CS, Anderson RT. The role of physician gender in the evaluation of the National Centers of Excellence in Women’s Health: test of an alternate hypothesis. Womens Health Issues. 2004; 14:130-9.
18. Vogel D, Meyer M, Harendza S. Verbal and non-verbal communication skills including empathy during history taking of undergraduate medical students. BMC Med Educ. 2018; 18:157.
19. Udawatta M, Alkhalid Y, Nguyen T, Ong V, Woodard J, Sheppard JP, Duong C, Iyengar S, Migdal CW, Mosley V, Yang I. Patient Satisfaction Ratings of Male and Female Residents Across Subspecialties. Neurosurgery. 2020; 86:697-704.
20. Bagacean C, Cousin I, Ubertini AH, El Yacoubi El Idrissi M, Bordron A, Mercadie L, Garcia LC, Ianotto JC, De Vries P, Berthou C. Simulated patient and role play methodologies for communication skills and empathy training of undergraduate medical students. BMC Med Educ. 2020; 20:491.
21. Klöckner Cronauer C, Schmid Mast M. Hostile sexist male patients and female doctors: a challenging encounter. Patient. 2014; 7:37-45.
22. Maher B, O’Neill R, Faruqui A, Bergin C, Horgan M, Bennett D, O’Tuathaigh CMP. Survey of Irish general practitioners’ preferences for continuing professional development. Educ Prim Care. 2018; 29:13-21.
23. Ashton-James CE, Tybur JM, Grießer V, Costa D. Stereotypes about surgeon warmth and competence: The role of surgeon gender. PLoS One. 2019; 14:e0211890.
24. Duberstein P, Meldrum S, Fiscella K, Shields CG, Epstein RM. Influences on patients’ ratings of physicians: Physicians demographics and personality. Patient Educ Couns. 2007; 65:270-4.
25. Zebiene E, Svab I, Sapoka V, Kairys J, Dotsenko M, Radić S, Miholic M. Agreement in patient-physician communication in primary care: a study from Central and Eastern Europe. Patient Educ Couns. 2008; 73:246-50.
26. Coats H, Downey L, Sharma RK, Curtis JR, Engelberg RA. Quality of Communication and Trust in Patients With Serious Illness: An Exploratory Study of the Relationships of Race/Ethnicity, Socioeconomic Status, and Religiosity. J Pain Symptom Manage. 2018; 56:530-540.e6.
27. Jiménez Ruiz I, Moya Nicolás M. La cuidadora familiar: sentimiento de obligación naturalizado de la mujer a la hora de cuidar. Enferm. glob.  2018; 17: 420-47.
28. Oldmeadow JA. Stereotype content and morality: How competence and warmth arise from morally significant interactions. Br J Soc Psychol. 2018; 57:834-854.
29. Delgado A, López-Fernández LA, Luna Jde D, Saletti-Cuesta L, Gil N, Jiménez M. The role of expectations in preferences of patients for a female or male general practitioner. Patient Educ Couns. 2011; 82:49-57.
30. Habermas J. Teoría de la acción comunicativa I. 2 ed. Madrid: Taurus; 2001.