Revista SAMFyC

Intervenciones psicológicas en atención primaria

1. INTRODUCCIÓN

En el abordaje terapéutico de gran parte de la patología atendida en atención primaria es necesario realizar un tratamiento multimodal en el que se incluya tanto el tratamiento somático como el tratamiento del componente psicológico. Este abordaje psicológico fomenta el empoderamiento de la persona que sufre, al mismo tiempo que la sitúa en un rol activo en la enfermedad, además de facilitar un mejor control de síntomas¹ , en lugar de la posición pasiva que supone la toma de medicación prescrita.

Algunas de estas intervenciones psicológicas cuentan con estudios suficientes como para avalar un alto grado de recomendación y otras, aunque aún no están respaldadas por estudios de alto nivel de evidencia, sí que son recomendables por la ausencia de efectos adversos en su uso. Entre estas medidas se encuentra la entrevista motivacional, el consejo médico fomentando los estilos de vida saludables, cambios en estilos de vida e higiene del sueño, la psicoeducación, técnicas psicoterapéuticas, técnicas de relajación y la atención al área biopsicosocial. Se pueden emplear de forma aislada o combinar varias técnicas, adaptándolas a las características de cada persona y a su entorno.

2. ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional es el elemento esencial para el intercambio de información y establecer así un vínculo con el paciente, lo que posteriormente tendrá un peso muy importante en el éxito del resto de medidas terapéuticas que se lleven a cabo. La relevancia de la entrevista clínica puede ser aún mayor teniendo en cuenta que puede ser utilizada como terapia en sí misma mediante la intervención breve y el uso del lenguaje y los silencios como herramientas, haciendo énfasis en los mecanismos de afrontamiento efectivos y sanos del paciente a la vez que se restará valor a esos mecanismos desadaptativos que el individuo pone en marcha y que le causan sufrimiento.¹

La entrevista motivacional consiste en la realización de señalamientos que permiten al paciente descubrir sus propios recursos de afrontamiento. Mediante preguntas abiertas se facilita el diálogo, se permite la obtención de información adicional y favorece la catarsis de expresión de sentimientos. La escucha reflexiva esclarece lo que el paciente quiere decir realmente, mediante preguntas acerca del significado de lo que ha expresado o verbalización de lo que hemos entendido. También destaca el uso de afirmaciones automotivadoras encaminadas al cambio mediante el reconocimiento del problema, preocupación por el mismo, intención de cambiar y visión optimista ante este cambio. Este tipo de intervención ha demostrado una disminución de la ansiedad y un incremento de bienestar y autoeficacia ².

3. CONSEJO MÉDICO

3.1. Estilo de vida saludable: alimentación, ejercicio, hábitos tóxicos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la conferencia mundial ‘Promoción de la Salud en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS): Salud para todos y todos para la salud’, se difundieron las doce pautas esenciales para promover una buena salud.

Adoptar una serie de estilos de vida saludable son esenciales para la prevención de enfermedades cardiovasculares, así como establecer estos buenos hábitos, favorecen de manera positiva el gozar de una buena salud mental. Seguir una dieta estilo mediterráneo o basada en plantas; hacer ejercicio mínimo 30 minutos al día favorece la salud física y mental, tener unos buenos horarios de sueño y respetarlo; no tomar drogas que afecten al buen desarrollo cerebral, sin olvidar evitar la cafeína y el tabaco.^3,4

3.2. Cambio en estilos de vida

Tener un entorno familiar estable, donde se atiendan las distintas necesidades afectivas, así como construir relaciones de amistad y sociables saludables, donde se compartan experiencias y se establezcan relaciones de soporte mutuo, pueden mejorar el bienestar emocional.

Organizarse el tiempo, como por ejemplo, respetando el tiempo de estudio, estableciendo horarios para la realización de tareas y actividades o incluso respetando tiempos de entregas, pueden ayudar a evitar factores estresantes.⁴

3.3. Higiene del sueño

Dormir de una manera adecuada disminuye la tasa de enfermedades crónicas y degenerativas. Tener un sueño de calidad se relaciona con el equilibrio de los sistemas cardiovasculares, metabólicos, neurológico e inmunológico ya que en el sueño es un proceso circadiano donde la repercusión de otros procesos del organismo como la secreción hormonal generan cierta importancia.

Para tener una buena higiene de sueño se recomienda:

1. Establecer un horario regular todos los días para irse a dormir y despertarse.
2. Realizar actividad física con regularidad, pero no justo antes de acostarse.
3. Evitar alimentos pesados, picantes o azucarados antes de acostarse.
4. Evitar cafeína 6 horas antes de acostarse, el alcohol y el tabaco.
5. Evitar el ruido distractor y eliminar la mayor cantidad de luz posible.^5,6

4. PSICOEDUCACIÓN y EDUCACIÓN SOBRE SU ENFERMEDAD

La psicoeducación aporta información tanto al paciente como a su entorno sobre las características específicas de la enfermedad: concepto, tipos, factores desencadenantes, signos y síntomas y las estrategias de manejo y prevención. Este conocimiento confiere mayor seguridad y sensación de autocontrol al paciente al ser capaz de reconocer los signos de alarma. Además, su entorno se ve reforzado al reconocer los síntomas y poder empatizar ante su malestar⁷.

5. PSICOTERAPIAS

5.1.- Terapia de apoyo: es la psicoterapia básica en la consulta de atención primaria centrada en posibilitar la expresión de sentimientos, reforzar las defensas adaptativas del paciente y contener la ansiedad. Mediante la movilización de las fortalezas propias del paciente se le capacita para afrontar su enfermedad. Es un tratamiento médico-psicológico universalmente ajustable tanto por resguardar todo el espectro de los sufrimientos como por ser aplicables a cualquier comunidad humana.⁴

5.2. Terapia de resolución de conflictos: terapia formulada por D´Zurilla y Goldfried, orientada a que el paciente aprenda a identificar su problema para que posteriormente cree estrategias efectivas para resolverlo.

5.3. Terapia cognitivo conductual: se trata de un tipo de terapia basado en estrategias de identificación de las reacciones emocionales y de los pensamientos automáticos negativos (PAN); con un posterior entrenamiento en el “circuito de falsa alarma” que explica cómo esos PAN generan reacciones fisiológicas. Trabajar herramientas de modificación de los PAN, como la búsqueda de evidencias para confirmar o descartar un pensamiento, la experimentación, imaginación guiada ante eventos disparadores de ansiedad, uso del humor y de la palabra “Alto” como una forma de detención del pensamiento, además del uso de autoafirmaciones positivas y de auto instrucciones que sustituyan los pensamientos disfuncionales.

5.4. Psicoterapia breve: basada en la hipótesis de que los problemas se perpetúan por un patrón repetitivo de intentos de solución fallido se puede diseñar un modelo de psicoterapia breve dividido en 3 fases. En la primera fase se identifica y define el problema además de explorar los intentos de solución intentados hasta ese momento. En la segunda fase se van señalando los cambios producidos y el resultado de los mismo, mediante un método de ensayo-error se van analizando y potenciando aquellas estrategias sanas y resolutivas. En la tercera fase se lleva a cabo la consolidación del cambio dando mayor autonomía al paciente. Estas intervenciones han demostrado un efecto positivo en la mejoría de calidad de vida tanto en el individuo como en su entorno, así como un mayor control y gestión de sus estados emocionales ^{6 7}.

5.5. Terapia narrativa: basada en el poder de los relatos basándose en la determinación de la visión del mundo y en la modificación de nuestras vidas. Se realiza una “externalización” del problema separando el problema de la persona, poniéndole nombre y prestando especial cuidado en el lenguaje para evitar aquellas expresiones que contribuye a su perpetuación. De este modo, se sitúa el problema en el exterior separándolo de la identidad de la persona, permitiendo buscar su significado y modo de controlarlo.⁸

5.6. Terapias basadas en la atención plena (mindfulness): la atención plena se ha incorporado al arsenal terapéutico occidental en las últimas décadas, pero es una práctica milenaria conservada entre los budistas. Consisten en una atención sobre lo que se está sintiendo, de un modo neutral sin intentar controlar, modificar o evitar, es decir, la aceptación que se ve complementada por la compasión. Su uso en ansiedad ha demostrado una reducción de marcadores fisiológicos de ansiedad (cortisol) además, de incrementar la capacidad de regulación emocional traduciéndose en mejoras en la ansiedad y el estrés ^9–11.

5.7. Terapia grupal: la terapia grupal en cualquiera de las modalidades terapéuticas usadas tiene el valor añadido del poder co-terapéutico de cada uno de los integrantes, así como el sentimiento de identidad de grupo e integración. Ha demostrado un efecto positivo en la percepción de la calidad de vida¹².

5.8. Psicoterapia centrada en el sentido: basada en la Logoterapia del Dr Viktor Emil Frankl que propone que es posible atribuir un sentido a la vida, incluso minutos antes de la muerte, con la premisa de que el cuerpo se enferma, pero el espíritu del hombre nunca se enferma. Se puede fortalecer o revelar el sentido de la vida mediante el desarrollo de valores, construcción cognitiva de lo que es más importante para las personas, lo más valioso y que moviliza el deseo de vivir. Los tres valores propuestos por Frankl son: 1. Creación (posibilidad de realizar o hacer algo que se da al mundo); 2. Experiencia (vivencias, aprendizaje, relaciones, conexión con otros y con el entorno, incluye aquí el arte y el humor) y 3. Actitud (la libertad de elección de cómo actuar ante la adversidad y la capacidad de aprender del sufrimiento y verlo de una manera positiva).¹³

6. ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

El entrenamiento se realiza en consulta y después el paciente lo practica asiduamente en casa para usarlo de un modo automático en momentos de inicio de la sintomatología¹⁴.

7. ATENCIÓN AL ÁREA BIOPSICOSOCIAL

El abordaje biopsicosocial de la ansiedad es un enfoque integral utilizado en la comprensión y tratamiento de los trastornos de ansiedad. Este modelo reconoce que la enfermedad no se debe únicamente a factores biológicos, sino que también está influenciada por factores psicológicos y sociales. El enfoque biopsicosocial implica una evaluación exhaustiva que tiene en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad. Esto implica considerar la historia clínica y familiar, los síntomas físicos y emocionales, los factores de estrés, los patrones de pensamiento y los recursos de apoyo social. Los factores sociales que intervienen son el entorno familiar, laboral o de amistad que pueden potenciar o aumentar la vulnerabilidad personal.¹⁵

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez Tejada A, Torres Tejera ME. Estrategias no farmacológicas en el tratamiento de la ansiedad. Atención Primaria Práctica. 1 de abril de 2024;6(2):100193.
2. Flores RG, Sosa JJS. Efectos de la entrevista motivacional en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Psicología y Salud. 1 de octubre de 2013;23(2):183-93.
3. Alimentación sana [Internet]. Who.int. [citado el 16 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet
4. Recomendaciones para promocionar Hábitos Positivos de Salud Mental [Internet]. Clínic Barcelona. [citado el 16 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/salud-mental-en-la-infancia-y-la-adolescencia/habitos-positivos
5. Nosotros PC. Los 10 mandamientos de la higiene del sueño para adultos (por la World Sleep Society) [Internet]. www.elsevier.com. Elsevier; 2018 [citado el 16 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/los-10-mandamientos-de-la-higiene-del-sueno-para-adultos-por-la-world-sleep-society
6. World sleep society, advancing sleep health worldwide [Internet]. | Advancing Sleep Health Worldwide. 2015 [citado el 16 de junio de 2024]. Disponible en: https://worldsleepsociety.org/
7. 7. Arias Manzano M. Propuesta de intervención psicoeducativa con familias y docentes para la prevención y el tratamiento de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. [Valladolid]: Universidad de Valladolid; 2020.
8. 8. Pedro Ibrahin González Villarrubia, Lizette Pérez Martínez, Homero Calixto Fuentes González. Modelo De Educación Médico Humanista De Los Médicos Generales Integrales Para La Psicoterapia De Apoyo. Opuntia Brava. 1 de junio de 2018;10(2):250-9.
9. 9. Ignacio Barreira Alsina, Leandro Nicolas Bevacqua, María Camila Bidal, Cesar Gabriel Amaya, Paula Daniela Varela. Efectividad de tratamientos breves y focalizados según la percepción de pacientes con ansiedad y depresión. Revista Eugenio Espejo. 1 de agosto de 2021;15(3).
10. 10. De La Cruz Gil R. Tratamiento de un caso de trastorno de ansiedad generalizada con terapia breve estratégica. Revista Cientí­fica Retos de la Ciencia; Vol 5 Núm 11 (2021): julio-diciembre: La pandemia de la COVID-19 un contexto de investigación. 1 de enero de 2021;
11. 11. Herrero Gómez V, Cano Vindel A. Un caso de trastorno adaptativo con ansiedad: evaluación, tratamiento y seguimiento; Adjustment disorder with anxiety. Assessment, treatment and follow up: a case report. 1 de enero de 2022;
12. 12. Sy Atezaz Saeed M, Karlene Cunningham P, Richard M. Bloch P. Depression and Anxiety Disorders: Benefits of Exercise, Yoga, and Meditation. American Family Physician. 15 de mayo de 2019;99(10):620-7.
13. 13. Rodriguez Duran CA, Moreno Coutino AB. Evaluacion de dos tratamientos psicologicos para mujeres embarazadas con sintomatologia ansiosa. Psicologia y Salud. 1 de enero de 2021;31(1):69.
14. 14. Collado-Navarro C, Colomina-Llobell C, Barceló-Soler A. New approaches in anxiety and depression: Mindfulness meets Specialized Mental Health care needs. Nuevos abordajes en ansiedad y depresión: Mindfulness al servicio de las necesidades asistenciales de Salud Mental Especializada. 2021;
15. 15. Antón-Menárguez V, Jareño B, Lara-Espejo I, Redondo-Jiménez M, García-Marín P. Eficacia de la intervención psicológica grupal en atención primaria. Medicina de Familia SEMERGEN. marzo de 2019;45(2):86-92.
16. 16. Bueno Bejarano Vale de Medeiros AY, Ramos Pereira E, Costa Rosa Andrade Silva RM, Nencetti Pereira Rocha RC. Psicoterapia Centrada en el Sentido: Una revisión acerca de estrategias psicoterapéuticas para el tratamiento del paciente con cáncer. julio de 2020;17(2):311-33.
17. 17. Kim H sil, Kim EJ. Effects of Relaxation Therapy on Anxiety Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. Archives of Psychiatric Nursing. 1 de abril de 2018;32(2):278-84.
18. 18. Barbero Gutierrez J, Gómez-Batiste X, Mate Méndez J, Mateo Ortega D. Manual de atención psicosocial 2016 [Internet]. Obra social La Caixa. [citado 30 de abril de 2023]. 78 p. Disponible en: https://docs.google.com/document/d/1Z292Ul8gqKMWf6hOLRo4_ls2Y0QwnEBmqDnUkuknJ0I/edit?usp=drive_web&ouid=117876437554504057456&usp=embed_facebook

PREGUNTAS

1. ¿Qué objetivo tiene la entrevista motivacional en el tratamiento de pacientes en atención primaria?
   a) Establecer una relación pasiva en la que el paciente siga las instrucciones del médico sin cuestionarlas.
   c) Sugerir cambios en el estilo de vida sin necesidad de escuchar al paciente.
   d) Evitar que el paciente se exprese emocionalmente para no aumentar su ansiedad.
   d) Ayudar al paciente a descubrir sus propios recursos de afrontamiento y fomentar su participación activa en el tratamiento.
2. ¿Qué recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) para promover una buena salud mental en relación con los hábitos de vida?
   a) Evitar cualquier tipo de ejercicio físico.
   b) Mantener un entorno familiar estable y relaciones sociales saludables.
   c) Dormir más de 10 horas al día.
   d) Consumir alimentos procesados para mayor energía.
3. ¿Cuál de las siguientes terapias psicológicas se basa en identificar los pensamientos automáticos negativos y entrenar al paciente para modificarlos?
   a) Terapia cognitivo-conductual.
   b) Terapia de resolución de conflictos.
   c) Terapia narrativa.
   d) Terapia de apoyo.
4. En el enfoque biopsicosocial de la ansiedad, ¿qué factores son considerados para evaluar y tratar el trastorno de ansiedad?
   a) Únicamente los factores biológicos y médicos del paciente.
   b) Solo los factores sociales como el entorno laboral y familiar.
   c) Los factores biológicos, psicológicos y sociales del paciente.
   d) Los factores psicológicos y la historia de vida del paciente sin considerar su salud física.
5. ¿Cuál es el principal beneficio de la psicoeducación en atención primaria?
   a) Incrementar la dependencia del paciente hacia el profesional de salud.
   b) Proporcionar al paciente y su entorno información sobre la enfermedad y sus estrategias de manejo, aumentando su sensación de autocontrol.
   c) Reducir la necesidad de tratamientos farmacológicos a través de la información.
   d) Cambiar la enfermedad del paciente a través de la educación sin necesidad de otras intervenciones.

Respuestas correctas: 1)d – 2)b – 3)a – 4)c – 5)b