Revista SAMFyC

Lesión cutánea facial complicada

Respuestas razonadas:

1.¿Qué diagnóstico inicial podría orientar el cuadro presentado por el paciente?

a) Parálisis facial de origen central. INCORRECTA
Nos decantaría por un origen central de la parálisis facial si el paciente presentara un cuadro con dificultades motoras o sensitivas en al menos dos de las siguientes áreas: cara, extremidades superiores e inferiores (1).

b) Parálisis facial por herpesvirus. CORRECTA
El herpes zóster puede producir un síndrome que asocia parálisis facial periférica, como consecuencia de la afectación del ganglio geniculado. Pueden estar presentes otros signos o síntomas como hipoacusia, náuseas, vómitos, vértigo y nistagmo, al poder afectarse el VIII par craneal por proximidad. En este caso clínico el paciente presentaba la región hemifacial izquierda con evidencia de lesiones tipo costra y vesículas con base eritematosa (1).

c) Mucormicosis. INCORRECTA
La mucormicosis es una infección por hongos, con una incidencia menor que las candidiasis, caracterizada por una rápida invasión de los vasos sanguíneos y de otros órganos o estructuras adyacentes. Producen una infección rino-orbito-cerebral. La sospecha diagnóstica se establecería en pacientes diabéticos (antecedentes de cetoacidosis diabética) o insuficiencia renal, neutropenia, inmunosupresión e, incluso, con sobrecarga de hierro. El tratamiento prolongado con corticoides, la malnutrición o el consumo de drogas por vía parenteral también puede favorecer su aparición. El paciente referido tampoco presenta antecedente de traumatismo con ramas vegetales. La mortalidad es muy elevada en estos pacientes (2,3).

d) Varicela. INCORRECTA
La varicela en adultos se presenta con cuadros de gravedad y afectación sistémica. Las lesiones típicas son exantema generalizado con diseminación centrípeta, pruriginosa y pleomórfica, con predominio facial y troncular, respetando las extremidades siendo característica la presencia de lesiones en etapas evolutivas distintas (cielo estrellado). Las lesiones iniciales suelen ser máculas que se convierten en pápulas rápidamente, seguidas de una fase vesículo-pustulosas.  Por último, comienza la formación de pápulas costrosas. Estos pacientes pueden presentar neumonías como complicación extracutánea más frecuente, siendo la principal causa de hospitalización (4).

e) Rabdomiosarcoma alveolar. INCORRECTA
El rabdomiosarcoma es un tumor que deriva de los rabdomioblastos tempranos que se pueden encontrar en muchas localizaciones del cuerpo con un grado variable de diferenciación. Los síntomas varían de la ubicación del tumor y de si existen o no metástasis. El de cabeza que pudiera ser la sospecha clínica de nuestro caso, se presenta de forma indolente, con signos y síntomas inespecíficos que retrasan el diagnóstico. Puede presentar otitis crónica u obstrucción nasal en una presentación nasofaríngea o cefaleas persistentes en el caso de una forma intracraneal.  Existen tres clases de rabomiosarcoma según su histología: embrionario, alveolar y pleomórfico, de los cuales el último es el que se produce de forma preferente en el adulto. (5).

2. A la vista de las imágenes, ¿qué cuadro se presenta como complicación principal de las lesiones que presentaba el paciente?

a) Impétigo infeccioso. CORRECTA
El impétigo es una enfermedad infecto-contagiosa muy común de la piel. Podemos encontrar dos tipos: no ampolloso, que es el más frecuente y ampolloso. Estreptococo pyogenes (Beta hemolítico del grupo A) y Estafilococo aureus, son los patógenos comúnmente asociados. El impétigo ampolloso se caracteriza por pequeñas vesículas que rápidamente se rompen y originan un exudado en forma de costra melicéricas, como en el caso de nuestro paciente, aislándose el germen Estreptococo pyogenes (6).

b) Pénfigo vulgar. INCORRECTA
El pénfigo vulgar es la forma más común y grave de pénfigo, que afecta a la mucosa oral con más frecuencia. En un 75% de los casos, las lesiones orales preceden a las cutáneas. Se caracteriza por la presencia de ampollas intraepiteliales suprabasales, generadas por la presencia de acantólisis. Puede producir afectación sistémica si no se trata adecuadamente. Afecta generalmente a personas en la cuarta o quinta décadas de la vida. Hay autores que resaltan la predilección por el sexo femenino. Parece existir una predisposición genética para el desarrollo del pénfigo vulgar, que desarrollan anticuerpos que producen las ampollas al actuar sobre los desmosomas que conforman la unión intercelular, provocando una pérdida de cohesión entre las células epidérmicas o los queratinocitos. La ampolla puede ser intraepitelial, dando origen a las lesiones en la mucosa (7).

c) Síndrome de Stevens Johnson. INCORRECTA
El síndrome de Stevens Johnson es un proceso agudo que puede suponer una morbimortalidad próxima al 20%. Se trata de una dermatosis reactiva en base a un eritema multiforme con presencia de vesículas y/o ampollas en mucosas (sobre todo oral). Su presentación más severa es la necrólisis epidérmica tóxica. La causa más frecuente es la hipersensibilidad a fármacos, seguido de infecciones, enfermedades del tejido conectivo y neoplasias (8).

d) Osteomielitis. INCORRECTA
La osteomielitis es una infección del hueso y de la médula ósea debida a la inoculación de un organismo ya sea por contigüidad directa o hematógena. Se genera una inflamación aguda, aumento de la presión intraósea, trombosis e isquemia que podrían derivar en necrosis ósea (9).

e) Intértrigo. INCORRECTA
El intertrigo es una inflamación cutánea caracterizada por la aparición de lesiones eritematosas descamativas con tendencia a la maceración en las zonas de roce, como los espacios interdigitales, y región inguinal, por sobreinfección fúngica o bacteriana. Hay una serie de factores que predisponen al mismo, como falta de higiene, malnutrición, diabetes, entre otros. El diagnóstico es clínico, aunque el estudio microbiológico mediante cultivo con antibiograma es una prueba útil ante duda diagnóstica o evolución tórpida con falta de respuesta a tratamiento inicial¹⁰.

Bibliografía  

1. Orgaz Gallego MP, Curbelo del Bosco JM, Tricio Armero MA, Pérez Sánchez S. Síndrome de Ramsay Hunt: a propósito de un caso. Rev Clin Med Fam [serie en Internet]. 2016 [citado 2 Feb 2024];9(2):119-22. Disponible en: https://revclinmedfam.com/displayfile/Article/path_pdf/461
2. Chegini Z, Didehdar M, Khoshbayan A, Rajaeih S, Salehi M, Shariati A. Epidemiology, clinical features, diagnosis and treatment of cerebral mucormycosis in diabetic patients: A systematic review of case reports and case series. Mycoses. 2020 Sep;63(12):1264-82.
3. Martín Gómez MT, Salavert Lletí M. Mucormicosis: perspectiva de manejo actual y de futuro. Rev iberoamer micol. 2021;38(2):91-100.
4. Magallanes Gamboa JO, Ochoa Ramírez A, Notario Barba V, Herrero Domingo A, Marcos Sánchez F. Varicela, afectación palmo-plantar y neumonía. Rev Clin Med Fam. 2019 Sep;12(2):97-100.
5. Huamán Muñante J, Aliaga Chávez R, Grados Doroteo J, Huamán Junco G. Rabdomiosarcoma embrionario parameníngeo en adulto. An Fac med. 2019 Sep;80(3):358-61.
6. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul;59(2):e10-52.
7. Matos-Cruz R, Bascones-Martínez A. Pénfigo: Una revisión de la literatura. Av Odontoestomatol.2009; 25(2): 67-82.
8. Martínez Pérez J, Caldevilla Bernardo R, Perales Pardo F. Síndrome de Stevens Johnson: a propósito de un caso de fiebre y erupción cutánea. Semergen. 2012;38(4):245-47.
9. Ugalde Ovares CE, Morales Castro D. Osteomielitis. Med leg Costa Rica. 2014;31(1):94-102.
10. Gómez González C, González Carreras C, Zambrano Centeno LB. Infecciones cutáneas polimicrobianas que precisan colaboración multidisciplinar. Rev Clin Med Fam. 2014 Feb;7(1):59-62.

Conflictos éticos. Se solicitó consentimiento informado para la difusión de imágenes con fin científico que firmó el paciente.