Revista SAMFyC

Motivos de consulta y capacidad de resolución de la atención telefónica por médicos de familia en Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

La consulta telefónica forma parte de la Telemedicina (o medicina prestada por medios telemáticos no presenciales). Se define como “una modalidad asistencial que permite a los pacientes contactar con los profesionales de referencia en los ámbitos de la atención primaria y hospitalaria para responder a sus necesidades o problemas de salud” (1). Antes de la pandemia, el porcentaje de consulta telefónica era muy variable, pero en general ocupaba un espacio residual en la agenda del médico de familia (2). En la actualidad, se trata de una modalidad de atención en crecimiento en todo el mundo (3,4). De hecho, una de cada cuatro consultas médicas que se realizan en la Atención Primaria en Andalucía es telefónica (5).
Aunque su inicio se remonta a varias décadas atrás, se convirtió en un objetivo de la Atención Primaria en el Servicio Andaluz de Salud desde el año 2018, como medio para conseguir una mayor accesibilidad de la población a los cuidados básicos. La alta presión asistencial generaba dificultades en el acceso a las consultas presenciales de Atención Primaria, conllevando retrasos en el diagnóstico de patologías urgentes o graves e insatisfacción por parte de los usuarios. Por el contrario, demandas como la renovación de la prescripción de medicación crónica, la valoración de resultados de pruebas complementarias o el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas se convirtieron en el objetivo de la implantación de la consulta telefónica, permitiendo mayor accesibilidad a la atención médica y evitando desplazamientos y esperas en centros sanitarios (6,7).
La irrupción de la pandemia por COVID-19 generalizó la utilización de la consulta telefónica, siendo su principal objetivo la prevención de los contagios (8,9). Además, se ha comprobado una eficiencia muy elevada para realizar el seguimiento de los pacientes afectados por la COVID-19 y seleccionar aquéllos con criterios de gravedad (9). No obstante, la satisfacción del paciente con este tipo de atención disminuyó durante ese periodo, siendo considerada una herramienta complementaria y no sustitutiva para el seguimiento de sus enfermedades (10).
Una reciente revisión sistemática (11) otorga una elevada eficiencia a las consultas telefónicas realizadas por el médico de familia cuando el tiempo es utilizado adecuadamente y las demandas son clínicamente apropiadas. No obstante, se debe tener muy presente que la consulta presencial no puede ser sustituida totalmente por una consulta telefónica debido a las limitaciones de ésta última, como puede ser la necesidad de explorar físicamente al paciente o profundizar en la relación profesional (12). Se precisa, además, un conocimiento amplio del historial biopsicosocial del paciente, una continuidad en su atención y una elevada experiencia clínica para poder desarrollarla de un modo eficiente.
La capacidad resolutiva de la consulta telefónica es controvertida (2,6,8,11, 14) con resultados que ofrecen tanto un aumento posterior de las consultas presenciales como el descenso de cargas laborales y de costes médicos. Pese a su vertiginosa implantación, siguen existiendo importantes lagunas sobre su forma de uso por parte tanto de profesionales como de la población y sobre su utilidad para resolver los problemas planteados por la población (1). El presente trabajo se ha realizado para conocer la capacidad de resolución de la atención telefónica prestada por médicos/as de familia a la población en un Centro de Salud urbano, en función del tipo de demanda, el perfil del paciente y el tiempo invertido en cada llamada telefónica.

SUJETOS Y MÉTODOS

Diseño y población de estudio
Se empleó un diseño descriptivo transversal mediante recogida de datos directa durante el transcurso de la consulta telefónica. La población de estudio son todos los pacientes asignados a la Zona Básica de Salud del Valle (Jaén), que atiende a una población de unos 12.000 habitantes, un 60% de ellos por encima de los 60 años de edad y con un 40% viviendo en zonas en riesgo de exclusión social. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 14 años que solicitaron una cita telefónica por cualquier motivo con su médico de familia durante marzo a septiembre de 2023. Se excluyeron a quienes no contestaron tras realizar tres llamadas en diferente horario durante la jornada laboral, y cuando la conversación telefónica no pudo completarse de forma total (por interrupciones en las llamadas o cualquier otro motivo).

Tamaño de muestra y reclutamiento de pacientes
Se estimó un tamaño de muestra mínimo de 283 consultas telefónicas, teniendo en cuenta una capacidad resolutiva de la consulta telefónica de un 80% (2,8) con nivel de confianza del 95%, una precisión de 5% y unas pérdidas del 5%. El reclutamiento se realizó mediante un muestreo consecutivo sistemático los martes y jueves de cada semana, en los siete cupos médicos del centro de salud, hasta completar el tamaño de muestra. Cada consulta deberá aportar un tercio del total de pacientes a reclutar.

Variables y recogida de datos
La recogida de datos se realizó durante la propia consulta telefónica, donde participaban un médico adjunto y un médico residente, alternando entre ellos la atención telefónica y la recogida de datos.  Todos los profesionales participantes en el estudio recibieron una formación previa para homogeneizar la atención, conforme a la Guía Técnica para Consulta de Atención Telefónica propuesta por el Servicio Andaluz de Salud (1), y la recogida de datos. Se realizó un estudio piloto sobre las primeras 30 consultas telefónicas para adaptar el cuaderno de recogida de datos y hacerlo más fácil de cumplimentar.
La variable principal fue la capacidad de resolución de la consulta telefónica. La consulta se consideró finalista cuando no fue preciso otra cita presencial posterior para completar la valoración del paciente, o cuando la resolución fuese la misma que podría realizarse en una consulta presencial (a criterio del médico que realizaba la consulta telefónica). Otras variables a estudiar fueron:

• Capacidad resolutiva: Necesidad y motivos para la valoración presencial posterior y ámbito donde se realizará (Centro de Salud, Hospital, Urgencias).
• Datos de la consulta: Fecha de la consulta, tipo de cita (a demanda o programada), quién responde (el propio paciente, un familiar, un cuidador), número de llamadas realizadas hasta contactar con el paciente, duración total de la consulta (en minutos, diferenciando la atención telefónica del tiempo necesario para efectuar otras actividades como la propia llamada, impresión de documentos, revisión de la historia clínica, etc.), tipo de profesional médico (médico de familia, médico interno residente), y pertenencia al cupo del médico que realiza la llamada (sí, no).
• Datos demográficos y clínicos: identificación única del paciente (NUHSA), edad y sexo, antecedentes de enfermedad crónica y tratamientos asociados
• Motivos de consulta: número y tipos de motivos de consulta.
• Frecuentación sanitaria: Número de consultas médicas el último año, diferenciando según sea demanda clínica presencial, consulta telefónica, demanda administrativa, atención programada (o incluida en un proceso asistencial o programa de salud), atención urgente o no demorable sin cita, urgencias en atención primaria, urgencias en hospital, consultas hospitalarias médicas.

La recogida de datos se hizo de forma directa en la consulta durante el transcurso de la atención telefónica utilizando un cuaderno de recogida de datos. Los datos demográficos, el perfil del paciente y las variables de frecuentación sanitaria se recogieron mediante auditoria de la historia clínica digital. La duración de la consulta se midió mediante un cronómetro con segundero.

Análisis de datos
Los datos se analizaron mediante el programa informático SPSS versión 15.0, aplicando el test de Kolmogorov-Smirnov, para comprobar la Normalidad de los datos, y valorando también la homocedasticidad de la muestra. Los datos se muestran como medias con sus desviaciones típicas y proporciones, ofreciendo también los intervalos de confianza (IC) al 95%. Se realizó un estudio bivariante diferenciando entre los pacientes con consulta finalista y no finalista, con un nivel de significación estadística con valores de p<0,05, aplicándose el test de la t de Student y el test ANOVA de una vía para la comparación de medias, y el test de la χ2 para la comparación de proporciones. Por último, se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística con pasos hacia atrás (de Wald) para valorar la relación entre la variable principal (capacidad resolutiva de la consulta telefónica) y el resto de variables estudiadas, utilizando el test de Hosmer-Lemeshow para ajustar el modelo final.

Aspectos éticos
El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de Jaén, contemplando la normativa indicada en el informe Belmont, la Declaración de Helsinki (actualizada en la Asamblea de Brasil en 2013) y la Ley de Autonomía del paciente 41/2002.
El paciente fue informado en cada contacto telefónica sobre la naturaleza del estudio a realizar, solicitando su consentimiento verbal para la participación en el mismo y ofreciendo un contacto para ejercer sus derechos ARCO. El acceso a las historias se realizó mediante la contraseña de cada profesional, dentro de la atención médica prestada. El análisis se realizó utilizando datos personales seudonimizados, respetando la confidencialidad de los datos de acuerdo a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

RESULTADOS

Características de la muestra
Se auditaron un total de 288 consultas telefónicas, de las que 266 (92,4%) fueron finalistas. Las principales características demográficas y de la consulta telefónica se muestran en la tabla 1. La mayoría de las personas usuarias son mujeres (66%), disminuyendo al 50% cuando la consulta no es finalista. La media de edad fue de 53,5 años (±DS 19,9), con un rango muy amplio de 78 años (de 16 a 94 años). La edad fue superior en las personas cuya consulta telefónica fue finalista, pero sin diferencias estadísticas. El 64% padecía alguna enfermedad crónica, siendo más frecuente cuando la consulta era finalista (p<0,001 test Ji2, tabla 1). Los problemas crónicos de salud más presentes fueron enfermedades cardiovasculares, más frecuentes en consultas finalistas (p<0,05 test Ji2, tabla 1), endocrinas y del pulmón, sobre todo por la presencia de insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus tipo 2 y EPOC. Las personas cuya consulta fue finalista tomaron más fármacos de forma crónica (2,7±3,2) que el otro grupo de atención no finalista (0,6±1,7) (p<0,01 test t Student).

La media de frecuentación médica para cualquier ámbito fue de 15,5 visitas anuales (±12,9), siendo superior cuando la atención telefónica fue finalista (16,3±12,8) frente a las no finalistas (5,3 ± 10,6) (p<0,05 test t Student). La figura 1 muestra como el grupo de pacientes con consulta telefónica finalista demandan más atención médica en Atención Primaria (12,3 ± 10,2 frente a 3,2 ± 6,4; p<0,001 test t Student), pero no se encontraron diferencias significativas para las consultas médicas en los servicios de urgencias (1,6 ± 2,5 frente a 1,1 ± 2,3) ni para las consultas del hospital (2,22± 3,0 frente a 1,06 ± 2,5).

Características de la consulta telefónica y variables relacionadas con la capacidad resolutiva
La tabla 1 muestra las principales características de la consulta telefónica según su capacidad de resolución. La mayoría de las citas telemáticas fueron a demanda (57%), aunque también se registraron muchas consultas programadas facilitadas por el propio médico para un control o seguimiento (43%). Sólo en las consultas no finalistas la llamada fue respondida por un familiar (13% del total). Un 82% expusieron un motivo de consulta, un 11% plantearon dos y el restante 7% tres o más demandas. Las consultas finalistas tuvieron un mayor número de demandas que las no finalistas (tabla 2, p<0,001 test Ji2).  Las demandas telefónicas fueron administrativas (37%), por patología aguda (22%) o por seguimiento de enfermedades crónicas (52%) (figura 2).  En las consultas finalistas fueron más frecuentes las demandas administrativas, sobre todo para renovación de recetas, y de seguimiento de enfermos con patología crónica, sobre todo para la valoración de análisis de sangre (figura 2, p<0,05 test Ji2).

Las consultas telefónicas no finalistas necesitaron una media de casi 3 llamadas del médico de familia al paciente para ser atendidas, frente a una sola llamada en las finalistas (p<0,001 test t Student, tabla 1). La duración total de la llamada fue de 6,1 minutos (±1,7), superior en las consultas finalistas (figura 3). La media de los tiempos empleados en la llamada telefónica fue de 4,3 minutos (±0,6) y del tiempo necesario para completar la consulta sin usar el teléfono (revisión y registro en la historia clínica, junto a tareas administrativas necesarias) fue de 1,8 minutos (±0,9). La duración total de la consulta telefónica fue superior en casi un minuto y medio cuando las consultas son finalistas (p<0,05 t Student, figura 3) pero no ocurrió así con el tiempo de llamada telefónica. El modelo explicativo de las variables que influyen en la consulta telefónica para que sea finalista se expone en la tabla 2. Las variables de edad y sexo no influyen en la capacidad de resolución de la consulta telefónica. La atención telefónica finalista, en cambio, se relación con un mayor número de motivos de consulta expuestos en la atención telefónica (OR 8,68) y un menor número de llamadas para contactar con la persona por parte del médico (OR 0,14)

Las consultas fueron atendidas por el médico de familia en un 77% de los casos y por el médico residente en el restante 23%. Un 81% de las consultas telefónicas finalistas fueron atendidas por el médico del cupo al que pertenecía el paciente, mientras que esto ocurrió en un 67% de las no finalistas (p<0,01 test Ji2). Las personas atendidas en consultas telefónicas no finalistas (7,6%) fueron posteriormente valoradas sobre todo en el propio centro de salud (87%), con pocas derivaciones al hospital (10%) o al servicio de urgencias (3%). Las causas de precisar una valoración presencial posterior fueron por ser necesaria una exploración física (53%), necesitar mayor información del paciente (18%), la derivación al hospital (21%) y por deseo expreso del paciente (8%).

DISCUSIÓN

Principales hallazgos
La alta capacidad resolutiva de la consulta telefónica realizada por el médico de familia en Atención Primaria es el principal resultado de este estudio. 9 de cada 10 consultas finalizan al colgar el teléfono, sin necesidad de otras actuaciones posteriores que no hubieran sido precisas en una consulta presencial. Esta capacidad finalista de la atención por teléfono es más frecuente entre aquellos pacientes que conocen a su médico de familia, han recibido más atención previa por sus enfermedades crónicas y han acudido más veces a la consulta del centro de salud.  De igual forma, la capacidad resolutiva está ligada a una mayor inversión de tiempo, sobre todo el dedicado a la conversación telefónica, más que al tiempo necesario para el registro en la historia clínica, similar en todos los casos.

Alta capacidad de resolución de la consulta telefónica
La alta capacidad resolutiva de las consultas telefónicas realizadas desde Atención Primaria concuerda con estudios tanto nacionales (2,14) como internacionales (14). No obstante, en otros estudios las consultas finalistas no superan el 50% de las demandas (15). La consulta telefónica ha sido clave en la atención médica durante la pandemia de COVID-19 (9,10,16) y su uso se ha incrementado en el periodo postpandemia (3,4), pero ello no parece implicar una mejora en el acceso a la Atención Primaria de Salud (17).
Las consultas telefónicas realizadas por el médico de familia son complejas en cuanto al número y calidad de los motivos de consulta (2, 18). Los resultados obtenidos indican que no se reducen únicamente a satisfacer la demanda administrativa, sino que facilitan una atención clínica centrada en los pacientes más vulnerables (7,15). No obstante, ofrecen menos oportunidades para identificar nuevas situaciones de fragilidad o para explorar otros motivos de consulta diferentes de los ya conocidos.
En una reciente revisión sistemática (14), los diferentes estudios analizados encontraron tanto una disminución como un aumento posterior de demanda de atención médica tras la consulta telefónica. Otros estudios muestran, de igual manera, resultados dispares sobre la atención médica necesaria tras la implantación de programas de atención telefónica (19-21). No obstante, hay que destacar de los resultados que la mayoría de citas presenciales posteriores a la consulta telefónica se debieron a la necesidad de mejorar la capacidad diagnóstica del médico de familia a través de la exploración física, y que se realizaron en el propio centro de salud (19).
La consulta telefónica es, por tanto, útil para la persona que elige este tipo de atención médica (22,23), aunque es considerada por los usuarios una herramienta complementaria y no sustitutiva para el seguimiento de sus enfermedades (10).
Para el médico de familia, la percepción de error se incrementa en estas consultas, resultando emocionalmente agotadoras y favoreciendo mayor ansiedad del médico de familia junto a una reducción de la satisfacción laboral (15). Algunos autores indican la pérdida de autonomía, competencia y relación como los principales factores que contribuyen a esta situación (24,25). Por último, hay que tener en cuenta las disparidades en el acceso a este tipo de atención médica, que pueden generar inequidades en salud (22,26,27) y un aumento del gasto sanitario (28) (Ashwood 2017).

Características de la consulta telefónica finalista
Las consultas del médico de familia suelen ser objeto de múltiples demandas por parte del paciente. Se ha estimado una media superior a 3 motivos de consulta por encuentro clínico presencial, ocurriendo en más del 50% de las consultas valoradas y sobre todo en personas mayores de 65 años (18). Esto ocurre con mayor frecuencia en las personas con patologías crónicas que conocen previamente a su médico (habitualmente con múltiples contactos). Ello explica la paradoja que, a mayor número de motivos de consulta, más posibilidad tiene la consulta médica telefónica de ser finalista. El estudio muestra un perfil de paciente que conoce a su médico (lo que incrementa la resolución de la atención a distancia) y que consulta para un seguimiento de sus problemas crónicos (incluyendo síntomas medicación crónica y resultados de pruebas complementarias) ligado a demandas administrativas (como la renovación de prescripciones farmacológicas), y ocasionalmente por patología intercurrente aguda.
La frecuentación en Atención Primaria fue más elevada en las personas cuya consulta telefónica fue finalista. Ello hace que sean conocedores de la dinámica de la atención telefónica (por consulta previas) y estuvieran más atentos a la llamada del médico de familia, por lo que para el profesional fue más fácil contactar con ellos.
La capacidad resolutiva aumentó cuando el propio médico de familia del cupo (o el médico residente adscrito) fue quien atendió la llamada, fruto de la continuidad de la atención y del conocimiento clínico y social del paciente (29). No obstante, pese a su capacidad resolutiva, no está claro que la atención telefónica suponga una disminución significativa en las visitas posteriores a los médicos de familia por motivos no relacionados con la misma (14).

Tiempo necesario para la consulta telefónica
Es importante tener en cuenta que el consumo de tiempo por parte del profesional no depende exclusivamente del tiempo empleado al teléfono, sino que se deben tener en cuenta los períodos en los que el profesional debe preparar la entrevista, estudiando los antecedentes del paciente o redactando informes, así como prescribiendo tratamientos. No obstante, la diferencia encontrada entre consultas finalistas y no finalistas fue el tiempo de atención telefónica. En esta atención directa se debe incluir un extra de dificultad a la hora de valorar situaciones clínicas inesperadas.
Teniendo en cuenta el perfil del paciente y su mayor número de demandas, es obvia la necesidad de una mayor inversión de tiempo para que la consulta sea finalista (19). Para algunos autores (30), las teleconsultas lograrían una mayor eficiencia operativa sólo cuando el tiempo de atención telefónica se reduzca, algo que iría en detrimento de la calidad del acto médico. Es posible que la atención telefónica reduzca el tiempo global de la atención al paciente (31), con medias de atención inferiores a las consultas presenciales, pero siempre dependiendo de un mayor conocimiento de las circunstancias biopsicosociales del paciente.

Limitaciones del estudio
El estudio presenta un posible sesgo de selección, al realizar un muestreo sistemático de pacientes que solicitan consulta telefónica y realizarse en un solo centro. De igual forma habría que tener presente el efecto Hawthorne y el sesgo de deseabilidad social en cuanto al tiempo de atención telefónica o de registro clínico y el empeño por resolver el problema del profesional médico. Se desconocen las características de los pacientes que no respondieron a las llamadas telefónicas ni su opinión sobre la atención prestada. Por último, las variables obtenidas en el análisis multivariante parecen ser variables confusoras relacionadas con la presencia de una enfermedad crónica y una mayor utilización previa de las consultas médicas, por lo que sería preciso aumentar el tamaño de muestra para obtener resultados más específicos.

Conclusiones y futuras líneas de investigación
Diferentes estudios validan el uso de la atención telefónica por el médico da familia para dar respuesta a muchos problemas en la práctica general. No obstante, este tipo de atención médica no se adapta a todos los pacientes ni puede aplicarse por igual a todos los centros de salud. En este sentido, la continuidad de la atención y la valoración del paciente por su médico de familia de referencia permite una alta resolución de problemas, gracias a la continuidad de la asistencia y el conocimiento previo del paciente. El auge de este tipo de atención médica, muy bien aceptada por la población, pone el acento en una formación médica que precisa dejar atrás los modelos centrados en la enfermedad y orientarse hacia un modelo biopsicosocial que favorezca la prevención terciaria y cuaternaria.

No hay conflicto de intereses.

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