Planificación práctica de la dieta y el ejercicio para personas con diabetes mellitus tipo 2
Bohórquez Hermoso LMª
Médico de familia
ZBS Sanlúcar la Mayor (Sevilla)
INTRODUCCIÓN
Actualmente, ya sea por falta de recursos, de tiempo o planificación o, simplemente, de educación en cuanto a hábitos de vida saludable, la diabetes está siendo una patología cada vez más prevalente. Según un estudio de 2021, España es el país europeo con mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo II (DM2), siendo superior al 8%, habiendo duplicado su cifra con respecto a los últimos 10 años. Si bien es cierto que los ingresos hospitalarios han descendido en los últimos años, su asociación al síndrome metabólico hace que sean 1 de cada 3 los pacientes que terminan en tratamiento renal sustitutivo con DM2, como causa última del proceso, y que la mortalidad sigue siendo mayor que en el resto de la población; siendo el infarto de miocardio su causa en el 50-60% de los casos.
En el algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redGDPS, se incluye como tratamiento fundamental y común para todos los casos “Alimentación, actividad física, calidad del sueño, educación terapéutica, apoyo psicosocial y autocuidado”. En este artículo hablaremos sobre consejos básicos de alimentación y ejercicio físico orientado a pacientes con DM2.
Alimentación, ejercicio, diabetes mellitus tipo 2, consejos básicos.
DIETA SALUDABLE EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
Hoy en día, la dieta que más se acerca a las recomendaciones nutricionales dadas por la OMS es el conocido como “Plato de Harvard”, una forma de alimentación intuitiva basada en 4 sencillos consejos básicos a partir de los cuales se puede armar un plan de alimentación saludable y fácilmente sostenible en el tiempo.
Las recomendaciones básicas son la división de la comida contemplando que un 50% verduras y frutas, 25% cereales, preferiblemente integrales, 25% proteínas saludables, todo esto acompañado de grasas saludables, como es el aceite de oliva, limitando el consumo de mantequilla y evitando las grasas trans, limitar el consumo de lácteos a uno o dos al día, acompañar las comidas con agua y evitar las bebidas azucaradas. Para poder llevar a cabo esta forma de alimentación, se hace necesario educar al paciente en cuanto a la clasificación de los alimentos en 5 macronutrientes: fibra, proteínas, almidones, azúcares y grasas; los pacientes con DM2, además, deben valorar el índice glicémico de los mismos (teniendo en cuenta que este puede aumentar al cocinar los alimentos o con la maduración de los mismos).
Además, incorpora la recomendación de mantenerse activo a lo largo del día. En la Universidad de Harvard no hablan de frecuencia y tiempo de actividad física a la semana, hablan de mantenerse activo durante todo el día.
En el caso de los pacientes con DM2 podemos hacer una pequeña modificación de este plato quedando de la siguiente forma (Figura 1):
| Figura 1. Modificación del Plato saludable de Harvard |
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| *Modificación del Plato saludable de Harvard |
A esta modificación del plato de Harvard, podemos añadir unos consejos más, con los que podremos intentar aplanar las curvas de glucosa que producen los alimentos: En la medida de lo posible, ordenar la forma en que comemos los distintos tipos de macronutrientes, siendo recomendable comenzar con la fibra (vegetales), seguido de las proteínas, posteriormente los almidones (conocidos como hidratos de carbono de absorción lenta) y terminando con los azúcares (clásicamente llamados hidratos de carbono de absorción rápida).
Este orden tiene una explicación sencilla que, explicada a estos pacientes, puede motivar la adherencia a este estilo de alimentación y es que (como explican Ortega, RM; Requejo, AM y Martínez, RM, en su publicación “Nutrición y alimentación en promoción de la salud”) la fibra soluble presente en los alimentos, al captar agua en el intestino, producen un aumento de la viscosidad del contenido en el mismo, disminuyendo el contacto del quimo con la pared intestinal así como la tasa de digestión enzimática, lo que se traduce en una disminución de la velocidad de absorción de azúcares y, consecuentemente, la curva de glucosa es más plana precisando menor cantidad de insulina para hacer frente a la subida de la misma.
Valga decir que este consejo debe ser flexible, si un día la comida que preparamos es pasta boloñesa, no vamos a estar separando las verduras, buscando luego la carne y comiéndonos, por último, la pasta, el conjunto de macronutrientes puede hacer efecto en la curva de glucosa, quizás podríamos influir tomando un aperitivo rico en fibra previamente.
RECOMENDACIONES GENERALES A LA HORA DE PLANIFICAR LAS COMIDAS
- ¿Cómo puedo distribuir los alimentos en el menú semanal?
- Legumbres 2-3 veces por semana
- Pescado 3-4 veces por semana
- Carne 2-4 veces por semana, de preferencia, carne blanca.
- 3 – 5 huevos por semana.
- Hacer desayunos salados.
- Hacer un balance en la comida que realicemos, intentando adecuar cantidades y respetando, en la medida de lo posible, las proporciones del plato saludable.
- Elegir alimentos con mayor carga nutricional frente a los precocinados, ya que así, tendremos asegurado el consumo de micronutrientes.
- A la hora de cocinar, usar grasas saludables como el aceite de oliva y priorizar el cocinado al vapor, a la plancha o al horno. Evitar los fritos.
Cuando cocinamos al vapor, se conserva mucha mayor cantidad de micronutrientes que si lo cocemos en agua. - Evitar sobrecocinar los alimentos, intentando mantener, en la medida de lo posible, las verduras crudas o al dente.
A medida que cocinamos los alimentos, estos irán perdiendo fibra y dividiendo los almidones en azúcares libres, por lo que el índice glicémico irá aumentando. - Usar grasas saludables, priorizando el uso de grasas monoinsaturadas (aceitunas, semillas, frutos secos, aguacate).
- Evitar el consumo de lácteos desnatados. Para poder restar grasa a un lácteo, se añaden hidratos de carbono, por lo que el índice glucémico de estos será mayor que el de los lácteos semidesnatados o enteros.
- A la hora de consumir cereales, intentar que sean cereales integrales, ya que nos beneficiaremos de la fibra que contiene, ralentizando así la absorción de glucosa.
Intentar consumir los almidones fríos. Al enfriar los almidones tras el cocinado, se convierten en almidones resistentes, asegurando así que el alimento tenga un mayor porcentaje de almidón y menos azúcares libres. - Cambiar el postre dulce por la fruta, pudiendo beneficiarnos, así, de la riqueza en micronutrientes de las frutas que no nos aportarán los dulces.
- Priorizar el consumo de fruta entera y evitar los zumos.
Al comer la fruta entera, nos estamos beneficiando del contenido en fibra de la misma. Al tomarla en zumo o triturada, rompemos la fibra presente quedando mayor cantidad de azúcar libre, por lo tanto, la curva de glucosa que nos generará consumir el zumo será mucho mayor que si comemos la fruta entera (aplanando la curva de glucosa gracias a la absorción más lenta de los azúcares). - Elegir frutas que tengan una maduración intermedia. Cuanto más inmadura es una fruta, mayor carga de fibra tendrá, mientras que, a medida que esta fruta va madurando, se va perdiendo la fibra dejando mayor cantidad de azúcares libres, lo que se traduce en un mayor índice glucémico.
- Asegurar una hidratación adecuada.
- Evitar el alcohol. En caso de consumir el alcohol, que este no sea en ayunas y no supere la proporción máxima de 2 vasos/día en hombres, 1 en mujeres. El alcohol es una sustancia hidro y liposoluble, por tanto, entra muy fácilmente en las células provocando un aumento de la glucosa en forma de pico.
EJERCICIO FÍSICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
Se ha demostrado que la realización de ejercicio físico con regularidad, en pacientes con DM2, aumenta la capacidad de uso de glucosa por el músculo, así como la sensibilidad a la insulina, mejora los niveles de HbA1c, influye en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular, además de aportar otros beneficios conocidos a nivel emocional, control del peso, etc. Se ha demostrado, además, que estos efectos pueden durar hasta meses después de haber finalizado un programa de entrenamiento.
La prescripción de ejercicio físico debe ser de forma individualizada, incluyendo actividades que se encuentren dentro de las capacidades y preferencias del paciente, y teniendo en cuenta los aspectos relacionados con su salud y limitaciones físicas. Debemos considerar la participación de profesionales de la actividad física, en esta prescripción, para una mejor adaptación a las características y capacidad funcional del paciente, con el objetivo de mejorar la adherencia y los resultados.
Antes de prescribir ejercicio físico
Antes de prescribir ejercicio físico a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, debemos realizar una anamnesis donde recojamos las posibles complicaciones micro o macrovasculares que presente el paciente, así como factores de riesgo cardiovascular y actividad física habitual.
Siguiendo a la anamnesis, es recomendable realizar una exploración física con el objetivo de detectar posibles contraindicaciones para el ejercicio físico, pudiendo plantearse, adicionalmente, la necesidad de realizar un ECG en reposo y/o una espirometría, para descartar posibles contraindicaciones al ejercicio, a pacientes que cumplan alguna de las siguientes situaciones:
- Enfermedad renal.
- Enfermedad cardiovascular (cardiaco, cerebrovascular o vascular periférica).
- Existencia de complicaciones microvasculares, retinopatía o nefropatía diabética.
- Neuropatía periférica.
- Signos y síntomas en reposo o durante la actividad que incluyen:
- Dolor, disconfort en el pecho, cuello, mandíbula, brazos u otras áreas que puedan afectarse por isquemia.
- Falta de aire en reposo o con ejercicio leve.
- Mareo o síncope.
- Ortopnea o disnea paroxística nocturna.
- Edema de tobillos.
- Palpitaciones o taquicardia.
- Claudicación intermitente.
- Soplo cardiaco.
- Astenia inusual o falta de aire con actividades habituales.
En pacientes con alto riesgo cardiovascular, antecedente de evento cardiovascular o enfermedad renal se recomienda, además, realizar una prueba de esfuerzo que nos dirá la Frecuencia cardiaca máxima (FMC), la cual nos será útil a la hora de valorar la intensidad del ejercicio físico. De forma general, nuestra FMC será el resultado de restar nuestra edad a 220 en hombres, 226 en mujeres.
Recomendaciones generales para la planificación del ejercicio físico
En la actualidad, no hay consenso en cuanto a las recomendaciones de ejercicio físico en pacientes con DM2. Se ha observado que, tanto el ejercicio aeróbico como el ejercicio de resistencia, mejoran un 20% la sensibilidad a la insulina y consigue una reducción de la HbA1c de hasta 0.5% pero esta reducción es aún mayor cuando se combina el ejercicio aeróbico y de resistencia, aumentando la reducción de la HbA1c hasta 0.9% e, incluso, produce un incremento en la sensibilidad de la insulina pudiendo llegar al 70%.
En este artículo hablaremos primero de la planificación de ejercicio en pacientes con DM2 de forma generalizada, más adelante hablaremos de las recomendaciones específicas para pacientes con complicaciones microvasculares.
Antes de continuar, es importante tener claros dos conceptos: actividad física y ejercicio físico, ya que no son lo mismo: llamamos actividades físicas a cualquier acción que conlleve movimiento corporal (como, por ejemplo: pasear, hacer tareas domésticas, nadar, cocinar, hacer la cama, etc.); mientras que el ejercicio físico es una actividad planificada, estructurada y repetitiva que realizamos con un objetivo concreto (correr, montar en bicicleta, jugar baloncesto, bailar, etc.).
En la actualidad, la recomendación es alternar el ejercicio de cardio con el entrenamiento de fuerza que impliquen grandes grupos musculares, con la finalidad de promover la pérdida de grasa preservando la masa magra.
El objetivo debe ser conseguir, al menos, 150 o más minutos semanales, distribuidos en, mínimo, 30 minutos diarios, 5 días por semana, sin que transcurran más de 48 h sin actividad física, y que, al menos, haya 2-3 sesiones semanales con ejercicios de fuerza que engloben grandes grupos musculares.
La prescripción inicial puede requerir un aumento progresivo en el volumen y la intensidad del ejercicio, ya que la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suelen ser pacientes sedentarios, por lo que una buena estrategia podría ser comenzar con un aumento progresivo de la actividad física (caminar, natación, tareas del hogar, jardinería, etc.) con un primer objetivo de mantenerse activo a lo largo del día.
Para iniciar en la práctica de ejercicio físico, durante las primeras 4 semanas pautaremos ejercicios aeróbicos suaves, como caminar rápido o montar en bicicleta, a lo largo de 30 min, al menos 3 días por semana y aumentando ligeramente en intensidad a lo largo de cada semana. Como hemos comentado antes, es recomendable alternar el ejercicio aeróbico con ejercicio de fuerza, se considera tiempo mínimo de actividad física efectiva es de 10 minutos, por lo que, de forma inicial, podríamos plantear la posibilidad de introducir ejercicios de fuerza en bloques de 10 minutos o más, que se pueden ir repitiendo a lo largo del día.
Respecto a los ejercicios de fuerza, la carga de los ejercicios debe permitir realizar entre 8 a 15 repeticiones cercanas a la fatiga, siendo recomendable ir progresando en el tiempo aumentando el peso y/o número de series. Los grupos musculares que se deben trabajar son: 1) Cadera y piernas, 2) Pecho, 3) Hombros, 4) Espalda, 5) Brazos, 6) Abdomen. Este tipo de ejercicio de fuerza ha demostrado producir cantidades similares de pérdida de grasa en comparación con el ejercicio aeróbico, ayudando además a conservar mejor la masa magra.
Una vez pasadas estas primeras 4 semanas, propondremos aumentar la frecuencia del ejercicio (números de sesiones por semana), aumentando luego el volumen de ejercicio y tiempo de cada sesión y, por último, la intensidad del éste, con un objetivo final de entre 200-300 min a la semana de actividad moderada (al 50-70% del FCM) o entre 75-150 min de actividad vigorosa (superior al 70-85% del FCM), proponiendo el entrenamiento con ejercicios de fuerza y ejercicio aeróbico en días alternos.
Todas las sesiones deben iniciar con un calentamiento con ejercicios suaves (estiramientos, caminar, pedalear) para evitar lesiones y concluir con una vuelta a la calma para evitar la hipotensión tras el ejercicio.
Recomendaciones de ejercicio físico en situaciones especiales
En adultos mayores, además, se recomienda asociar ejercicios de flexibilidad (yoga, estiramientos, tai-chi, pilates) y ejercicios de equilibrio (caminar de puntillas o de talón), 2-3 veces por semana según preferencias individuales.
En pacientes en tratamiento con insulina en pauta basal bolo van a necesitar una planificación más estricta del ejercicio físico, será importante hacer una valoración del riesgo de hipoglucemia, con ayuda de la monitorización intersticial de la glucosa comprobaremos la glucemia antes, durante y después del ejercicio; posteriormente, se darán consejos acerca del manejo de insulinas y necesidad o no de suplementación con hidratos de carbono previa al ejercicio físico.
Si la glucemia previa al ejercicio es…
- < 100mg/dl: se recomienda tomar un suplemento de hidratos de carbono antes de realizar ejercicio (un brick pequeño de zumo, 4 galletas, un vaso de bebida isotónica…)
- 100 – 150 mg/dl: puede realizar ejercicio físico sin riesgo de hipoglucemia
- > 250mg/dl: se desaconseja realizar ejercicio físico por riesgo de cetosis, debiendo aplazar este a otro momento.
En cuanto al ejercicio físico para paciente con diabetes mellitus tipo 2 y complicaciones microvasculares, la guía RECORD 2021 nos plantea unas recomendaciones específicas (Tabla 1).
| TABLA 1. Recomendaciones específicas de ejercicio físico para personas con diabetes mellitus 2 y complicaciones microvasculares | |||
| COMPLICACIÓN | RECOMENDACIONES | CONTRAINDICACIONES | PRECAUCIONES |
| Enfermedad cardiovascular | Actividades aeróbicas
de bajo impacto: caminar, bicicleta, natación, cinta |
IAM reciente (<6 semanas). Actividades hipertensivas: levantar pesos importantes, elevada intensidad | Incrementar la frecuencia cardíaca gradualmente |
| Neuropatía
autonómica |
Ejercicios poco intensos y que no modifiquen la
presión arterial: actividades acuáticas, bicicleta estática y ejercicios sentado |
Elevada intensidad. Cambios bruscos de la posición corporal | Test para detectar la presencia de enfermedad coronaria. Mantener la PA para evitar ortostatismo.Evitar hacer ejercicio enambientes muy fríos o muycalurosos y mantener hidratación adecuada. Monitorizar la glucemia |
| Neuropatía
periférica |
Natación, ciclismo, ejercicios de silla, ejercicios de brazos y aquellos que no requieran la utilización de los pies | Caminatas prolongadas muy exigentes, correr, cualquier actividad que conlleve saltar. No realizar ejercicio si existen úlceras o pie de Charcot activo |
Evaluación preejercicio de la sensibilidad.
Calzado adecuado. Revisión de higiene diaria de los pies |
| Retinopatía
diabética |
Ejercicios aeróbicos
de baja intensidad: bicicleta estática, caminar, natación, cinta rodante
|
No realizar actividad física en presencia de RP activa (hemorragia vítrea, tracción fibrosa) y tras fotocoagulación o cirugía recientes. Evitar ejercicios que aumenten la PA bruscamente (actividades físicas violentas, Valsalva, pesos), aquellos queconlleven movimientos bruscos o de bajar la cabeza (gimnasia, yoga) y de contacto (boxeo, artes marciales, etc.) |
Aumento gradual en la intensidad.
Evitar durante el ejercicio PA sistólica >170 mmHg |
| Nefropatía
diabética |
Actividades aeróbicas
de baja intensidad |
Evitar ejercicios que aumenten la PA bruscamente: actividades físicas violentas, Valsalva, levantar pesos. | Particular énfasis en la hidratación y control de la PA. |
| * Extraído de “Recomendaciones clínicas para la práctica del deporte en personas con diabetes mellitus (Guía Record) Actualización 2021.
IAM: infarto agudo de miocardio; PA: presión arterial; RP: retinopatía proliferativa |
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CONFLICTOS DE INTERÉS
No tengo conflictos de interés.
BIBLIOGRAFÍA
-Davis J, Green JM. Resistance training and type-2 diabetes. Strenght and conditionning Journal 29 (1): 42-48.
-Eves ND, Plotnikoff RC. Resistance training and type 2 diabetes. Considerations for implementation at the population level. Diabetes Care. 2006; 29 (8).
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-Ortega Anta RM, Requejo Marcos AM, Martínez García M. Nutrición y alimentación en promoción de la salud. Consejería de salud de Castilla La Mancha, 2007.
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