Revista SAMFyC

Revisión sistemática: utilidad del cribado de aneurisma de aorta abdominal mediante ecografía en atención primaria

INTRODUCCIÓN 

El Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) es una dilatación patológica de la aorta mayor o igual a 3 centímetros (cm) por el debilitamiento de su pared, afectando a las tres capas (íntima, media y adventicia) (1). Su causa fundamental es la arteriosclerosis. Se pueden desarrollar en cualquier segmento de la aorta, aunque la localización más frecuente de formación, así como de rotura, complicación más grave, es la aorta infrarrenal.
La prevalencia estimada de AAA varía en función de factores siendo más frecuentes en edades avanzadas de la vida, sexo masculino, antecedentes familiares de aneurisma y reunir FRCV (factores de riesgo cardiovascular) como el tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad arterial periférica. El control de los FRCV y el cese del hábito tabáquico evitan la progresión aneurismática. Además, es recomendable el uso de estatinas y antiagregación ante la existencia de trombo mural aórtico.
Esta patología afecta a un 1,5-2% de los adultos, al 6-7% en mayores de 60 años y hasta un 12% en mayores de 80 años (2). La ruptura es potencialmente mortal con una tasa de mortalidad estimada del 80% en los pacientes que llegan al hospital y del 50% en los que se somete a cirugía urgente. La detección de AAA antes de su ruptura y la reparación electiva representan el pilar del tratamiento, y se ha demostrado que los programas de detección por ultrasonidos (US) reducen la mortalidad por AAA en hombres de 65 a 79 años (3).
El objetivo del cribado es diagnosticar e intervenir los AAA con un diámetro ≥5,5 cm de forma precoz, para evitar la mortalidad asociada a su ruptura (4,5). No obstante, hay una gran disparidad de criterios sobre su uso como técnica de cribado para la detección precoz del AAA. El cribado sistemático con ecografía resulta costo-efectivo pero su indicación varía según las diversas guías: en general, estaría indicado en población mayor de 65 años, de sexo masculino y con antecedentes de hábito tabáquico o tabaquismo activo. También en mayores de 50 años, hombres y mujeres, con antecedentes familiares de primer grado de AAA.
Existen diferentes guías propuestas por múltiples servicios de Cirugía Vascular que proponen el cribado sistemático del AAA mediante el uso de la ecografía. Otros sistemas sanitarios, como el de Reino Unido, han implantado programas de cribado de AAA. Pese a ello, actualmente no se dispone de un programa de cribado universal para la detección de AAA. Es por ello que se plantea la realización de una revisión sistemática de la literatura para realizar una actualización del conocimiento actual sobre el cribado de AAA mediante ecografía clínica en Atención Primaria. Como objetivo secundario se planteó determinar la eficacia del cribado de AAA mediante ecografía clínica en Atención Primaria, así como sus riesgos y beneficios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Búsqueda de información

Para la elaboración del presente trabajo se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica en relación a cribado de aneurisma de aorta abdominal mediante ecografía en atención primaria. Para ello se han utilizado las siguientes bases de datos: Pubmed, Cochrane y Medline, utilizando descriptores: “Abdominal aortic aneurysm”, “ultrasound in primary care”, “abdominal ultrasound in primary care”, “Abdominal aortic aneurysm screening in primary care”.
Se ha utilizado terminología adecuada, adaptando los términos al tesauro propio de cada una de las bases de datos, con el fin de realizar una estrategia de búsqueda correcta. Del mismo modo se efectuó búsqueda a través de libros (Guías de Práctica Clínica y Manuales de Diagnóstico y Terapéutica Médica) (4,6), así como en sitios web de Sociedades Científicas relacionadas (Sociedad Española de Imagen Cardíaca) (7), entre otras. Se buscaron artículos publicados en los 10 últimos años. A continuación, se realizaron las tablas de evidencia, niveles de evidencia y recomendación. Por último, se redactaron los resultados y las conclusiones.

Selección de estudios

Criterios de inclusión:

• Idioma: fundamentalmente obtenidos en inglés o castellano.
• Disponibilidad: artículos gratuitos (“free full test”).
• Fecha de publicación “10 years”.
• Tipo de estudio: artículos originales de investigación, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisión sistemática, estudio de cohortes, series de casos.
• Calidad: título y resumen, análisis del texto completo con un diseño apropiado y una interpretación coherente.

Criterios de exclusión:

• Se excluyen estudios duplicados o desfasados por estudios posteriores.
• Publicaciones que no aporten información.

Proceso de selección

Se realizó una primera selección de estudios mediante lectura del título y el abstract, aquellos que cumplían criterios de inclusión acordados fueron revisados con lectura completa del artículo. Posteriormente se seleccionó los artículos que informasen sobre la eficacia del cribado de AAA en Atención Primaria, considerando relevancia y validez.
El periodo elegido para la búsqueda bibliográfica en los sistemas de referencia mencionados fueron desde el año 2017 hasta el 2024.

Extracción de datos y evaluación de la calidad

Para la extracción de datos y posterior elaboración de la revisión sistemática, se diseñó una tabla de evidencia con los resultados más importantes de cada uno de los estudios seleccionados: identificación del artículo, autores, fecha, tipo de estudio, nivel de evidencia y recomendación (tabla 1). Esta tabla recoge todos los artículos seleccionados (un total de trece) de las distintas bases de datos tras la búsqueda con palabras clave.  La calidad de la evidencia se evaluó a través del método GRADE (anexo 1).

RESULTADOS

Se realiza una exhaustiva selección de artículos, atendiendo a distintos criterios de inclusión y exclusión especificados anteriormente. Inicialmente se realizó la “identificación de estudios vía bases de datos y archivos”, obteniendo así el registro de 186 artículos procedentes de Pubmed, Cochrane y Medline. Tras aplicar los criterios de inclusión, se descartaron 157 artículos. A continuación, se hizo un cribado tras “revisión de título y resumen”, obteniendo 29 artículos, procediendo a excluir 10 artículos tras analizar el texto completo. Por tanto, las publicaciones evaluadas para elegibilidad fueron 19, de las cuales, 7 de ellas excluidas posteriormente por presentar aspectos centrados en técnicas quirúrgicas y por el diseño metodológico del artículo. Finalmente, por esta vía los estudios incluidos fueron 13 artículos en total. Por otro lado, se obtuvo una “identificación de estudios por otros métodos” siendo registrados un total de 9 publicaciones evaluadas para elegibilidad (a partir de sitios web, libros y citas bibliográficas). Estas 9 publicaciones junto con las 13 anteriores sumaron un total de 22 artículos incluidos en la revisión sistemática (Figura 1).

Características generales de los pacientes

Se analizaron las características generales de los pacientes atendiendo a su rango de edad, sexo, así como los factores de riesgos asociados a AAA: hábito tabáquico, FRCV (dislipemia, hipertensión, diabetes), enfermedad vascular establecida y antecedentes familiares de AAA (tabla 2).

La mayoría de los estudios realizados comprenden pacientes a partir de los 65 años (2,8-17), mientras que solo dos investigaciones (18,19) iniciaron el estudio en mayores de 60 años. Cornejo Saucedo et al. (16) incluyeron en su trabajo varones mayores de 55 años, mientras que López-Téllez et al (8) estudiaron varones mayores de 50 años.  Algunos engloban a pacientes mujeres, pero son la minoría. López-Téllez et al (8) estudió hombres y mujeres mayores de 50 años con antecedentes familiares de AAA, además de varones de 65-75 años con hipertensión. Por su parte, Cornejo Saucedo et al. (16) incluyeron a varones mayores de 55 años y mujeres mayores de 65 años con riesgo cardiovascular alto o muy alto. Duncan et al (14) fue el único trabajo que estudió la población femenina, de forma exclusiva, de 65-74 años con alto riesgo cardiovascular. En la revisión sistemática de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (15), dentro de sus 4 estudios, uno de ellos incluye a mujeres mayores de 65 años, pero debido a tamaño insuficiente de muestra y amplios intervalos de confianza presenta baja calidad de la evidencia.

Factores de riesgo asociados a AAA

Con respecto a los factores de riesgo asociados a AAA, una vez seleccionada la muestra a estudio, la gran mayoría (2, 8, 10, 12, 14, 17-19) identificaron y clasificaron a los pacientes con riesgo cardiovascular en función de si presentan tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipemia, enfermedad cardiovascular establecida y antecedentes familiares de AAA.  La hipertensión fue el factor de riesgo más frecuentemente presente en la población de estudio de los diferentes artículos junto con hábito tabáquico actual o pasado. En más del 50% de la muestra de los estudios referidos, los pacientes eran fumadores activos o exfumadores. A continuación, les seguían por orden de prevalencia: dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular establecida y por último antecedentes familiares de AAA conocidos (2, 8, 10, 12, 14, 17-19). 

Prevalencia de AAA

Para comenzar, se realizó una clasificación de la prevalencia en función de edad, sexo y asociación familiar a AAA.  En los diferentes estudios se observó una prevalencia variable entre el 1,5% hasta el 8%, en el rango de edad estudiado: varones mayores de 55 años sin antecedentes familiares de AAA conocidos (2, 8, 10, 14-19).  Con respecto a mujeres, Duncan A. et al (14) estimaron una prevalencia del 0,29% en mujeres de 65 a 74 años con alto riesgo, obteniendo una mayor prevalencia de AAA en fumadores con respecto a no fumadores. Fattahi N. et al. (17), en su estudio basado en pacientes con antecedentes familiares conocidos de AAA, estimaron una prevalencia del 0,9% en hijos adultos.
A continuación, se valoró la prevalencia en función de la zona demográfica. En referencia a España (2, 8, 10, 16, 9), la prevalencia de AAA se posicionó ente el 1,7% y el 8%. En Grecia central (18) fue del 2-2,3%. Según la Canadian Task Force on Preventive Health Care (15), la prevalencia de AAA en los cuatro ECA oscilaron entre 3,9% y 7,2%, siendo estudios realizados en población de Inglaterra, Dinamarca y Australia.  

Efectos del cribado de AAA: beneficios y riesgos

Los beneficios y riesgos del cribado se presentan en la tabla 3. En diferentes estudios (9-12, 15) se concluyó que la detección precoz de AAA disminuía las cirugías de emergencias, así como aumentaban las derivaciones a Cirugía Vascular para intervención si procedía. Por tanto, consiguiendo así reducciones en la rotura de AAA y su mortalidad.
En cuanto a los riesgos, Bains P. et al. (11) informaron acerca de la falta de reducción en la mortalidad, impacto negativo en calidad de vida y criterios de elegibilidad del cribado inconsistentes. En Reino Unido, donde tienen establecido un programa de cribado, Olmstead C. et al. (12) en su estudio valoraron pautas de mejora en el cribado de AAA, que no resultaron ser más efectivas que las implantadas. Por otro lado, se ha visto que prolongar los intervalos de vigilancia en el programa de detección de AAA, especialmente para AAA pequeños, puede reducir mínimamente el costo por años de vida ajustados por calidad (AVAC) del programa. Sin embargo, no está claro si los costos justifican el cambio de la práctica clínica (13).  

DISCUSIÓN 

El AAA es un importante problema de salud que cursa de forma asintomática hasta el momento de su ruptura, con una mortalidad del 85-90%. Por este motivo, es importante resaltar que las complicaciones de la AAA son potencialmente mortales, por lo que el cribado y un seguimiento ecográfico protocolizado podrían aumentar la supervivencia y reducir los riesgos. En el momento actual, en España no hay ningún sistema de cribado implantado para la detección de AAA en Atención Primaria, a diferencia de los programas de cribado de cáncer (colorrectal, mama y cérvix) y cribado neonatal. La presente revisión sistemática, investiga las principales ventajas y desventajas de instaurar el Cribado de AAA mediante ecografía en Atención Primaria, así como la población diana a estudio.
Dentro de los artículos revisados podemos decir que el cribado de AAA engloba en la mayoría de los estudios un rango de edad superior a los 65 años, varón y con FRCV. Con respecto a los FRCV, todos los pacientes presentaban al menos uno, siendo más fuertemente asociados la hipertensión y el hábito tabáquico presente o pasado.
La prevalencia en la población general es baja, siendo más frecuente en varones con respecto a mujeres y a AF de AAA. Sin embargo, la prevalencia de AAA en pacientes con riesgo cardiovascular es elevada (8,16). Así como presenta cierta variabilidad según la zona demográfica, con rangos entre el 1,7% y 8%.
Con respecto al diagnóstico, la ecografía es la prueba de imagen más sensible y específica (S 93,3%, E 98,5%), además de accesible en Atención Primaria (AP) para el cribado de AAA, detectando a sujetos asintomáticos. La ecografía en AP realizada por médicos de familia tras una formación básica muestra muy alta validez diagnóstica. La ecografía manual podría ser una herramienta factible para el médico de familia de AP, ya que es fácilmente repetible y segura (19), sin irradiación. Por lo que, un programa de detección dirigido por médicos de familia capacitados, utilizando el ultrasonido portátil, realizaría una detección temprana de AAA de forma segura y confiable.
Por otro lado, se ha evidenciado la necesidad de realizar estudios más amplios de efectividad para la implantación de un sistema de detección precoz de AAA en población de riesgo (2). La detección de AAA en hombres mayores y/o igual a 65 años se asoció a una disminución de la mortalidad y las tasas de ruptura asociadas a AAA, pero no se asoció a un beneficio en la mortalidad por todas las causas. Como resultado, se obtuvieron tasas más altas de cirugía electiva, sin diferencias en la calidad de vida a largo plazo (9). Por otro lado, la Canadian Task Force on Preventive Health Care (15) otorga una evidencia de calidad moderada a los resultados de la detección en hombres de 65 a 80 años, dado que produciría reducciones modestas en la mortalidad asociada a AAA, rotura de AAA y las tasas de intervenciones de emergencia.
Los beneficios de la detección de AAA superan a los daños potenciales, teniendo en cuenta que los médicos de atención primaria deben individualizar a cada paciente. Los programas de cribado deben estudiarse según la epidemiología de AAA de cada región. Por lo que, la detección de AAA en hombres puede permitir la detección temprana, la vigilancia y la intervención de complicaciones potencialmente mortales. Bains P. et al (11) en su estudio observaron limitaciones, debido a incluir países que tenían implantado el programa de Cribado de AAA como son EEUU, Reino Unido y Suecia, con respecto a los que no lo tenían.
Rodríguez Donoso J. et al (10) indicaron que puede ser complejo instaurar un programa extensible a toda la población diana para realizar de forma sistemática. Si esto no es factible, debería al menos contemplarse una búsqueda oportunista, tanto al realizar una exploración ecográfica por otra causa, como en revisiones rutinarias para control de FRCV, especialmente en pacientes fumadores o exfumadores. Por su parte, Olmstead et. Al (12) manifestaron la necesidad de mejorar la detección de AAA con la implementación de recordatorios basados en registros médicos electrónicos o detección por ultrasonido en el lugar de atención de Atención Primaria.
Además, Sweeting M. et al (13) compararon dos estrategias de vigilancia adicionales consideradas por el Comité Nacional de Detección de Reino Unido. La primera estrategia propone una exploración de vigilancia cada 2 años para hombres con AAA de 3-3,9 cm, anual para hombres con AAA de 4-4,4 cm y cada 3 meses para AAA de 4,5-5 cm. La segunda en aneurismas pequeños (3-3,9cm) amplía a 3 años, como se sugiere en las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular. La segunda opción resultó ser la más costosa, aunque puede reducir mínimamente el costo por años de vida ajustados por calidad (AVAC). En cuanto al sexo femenino, existe baja efectividad clínica y económica con respecto a la detección de AAA en mujeres de 65-74 años consideradas como alto riesgo (fumadoras, exfumadoras o con antecedentes de enfermedades arterias coronarias) (14).
En Suecia, según el estudio por Fattahi N. et al. (17), la prevalencia de AAA en hombres y mujeres de la población general es baja, pero la prevalencia en personas con posibles riesgos hereditarios es notablemente mayor, en particular los hijos de mujeres con AAA y los fumadores de mayor edad.  

CONCLUSIONES 

La presente revisión sistemática demuestra que el beneficio del cribado de AAA mediante ecografía en Atención Primaria superaría a los probables riesgos, disminuyendo así la mortalidad. Sería necesario evaluar estudios con mayor tamaño de muestra, a más largo plazo y realizados en la Atención Primaria para valorar el costo-efectividad de este tipo de programas de cribado sobre la población de riesgo. En el caso de que un programa de cribado universal no fuera rentable, podría plantearse el desarrollo e implantación de un cribado oportunista en las consultas de Atención Primaria para el diagnóstico y seguimiento de varones con una edad igual o superior a los 65 años y al menos con un factor de riesgo cardiovascular.
Como conclusión final, se pone de manifiesto la necesidad de dotar de ecógrafos a los centros de salud para su uso por los médicos/as de familia. Para disminuir la variabilidad entre profesionales, sería esencial desarrollar una formación previa de la técnica ecográfica dado que la formación de médicos ayuda a maximizar los beneficios del uso de la ecografía clínica. Su integración en el entorno de Atención Primaria garantiza la calidad de la atención, la seguridad de los pacientes y la apertura a la tecnología médica. Por último, la implantación de protocolos de cribado y seguimiento permitirían unificar criterios y establecer unos criterios comunes de interconsulta con Cirugía Vascular. 

Conflicto de interés: ninguno.
Agradecimientos: a Juan Andrés Ramos Ruíz, Médico de Familia y Técnico de Salud UDMAFyC Norte-Nordeste Jaén, y al Consejo Editorial de la Revista Med fam Andal. (SAMFyC), por sus sugerencias y correcciones durante la redacción de este artículo.

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