Revista SAMFyC

Satisfacción del paciente con el empleo de la ecografía abdominal: evaluación entre niveles asistenciales

INTRODUCCIÓN

La ecografía es una herramienta diagnóstica cada vez más utilizada en todos los escenarios clínicos de Atención Primaria (AP). Cada vez más autores lo consideran el nuevo fonendoscopio del médico, por lo que es probable que pronto se envíe el estetoscopio de Laënnec a los Museos de la Ciencia.^1,2 Además, en los últimos años hemos vivido un avance importante en el desarrollo de la ultrasonografía, de manera que la aparición de dispositivos portátiles, cada vez más manejables, han influido aún más en su aplicación en AP.^3,4 Por ello, existe la necesidad de investigar la aplicación de la ecografía en este ámbito con ánimo de adquirir evidencia que respalde su empleo.^1–10
Dentro de sus prestaciones, la mayoría de estudios concluyen que el modelo Punto de Diagnóstico Ecográfico (Point-of-Care Ultrasound – POCUS) es el más adecuado para ser implementado en AP. Este modelo no pretende sustituir a la radiología convencional, sino que se basa la utilización de la ecografía como parte de la exploración del Médico de Familia (MF) en su consulta, aplicándola de forma dirigida y según el contexto clínico que surja.^1,3,4,7
Si bien es cierto que la mayoría de los protocolos y guías del uso del ecógrafo son de índole hospitalaria^2,3,6,8, hay otros, más escasos, que valoran múltiples aspectos de su aplicación en AP.
Algunos de los resultados más destacables los arroja N. Isabirye et al⁵, que valora la satisfacción de las pacientes que eran atendidas por matronas entrenadas en ecografía para analizar el trabajo de parto tanto en centros de AP como en hospitales. En el entorno europeo destaca el artículo de C. Aakjaer et al⁸ en el que, basándose en un estudio previo sobre la perspectiva del Médico de Familia (MF), realizaban una encuesta de satisfacción para los pacientes a los que se hacía una ecografía en los centros de salud.
Sin embargo, en España apenas hay bibliografía. Probablemente esto se deba a que hasta hace unos años ha habido muchas dudas sobre la aplicación de la ecografía en AP en nuestro país. Las tendencias han cambiado, por lo que parece lógico que, con el aumento de su empleo, es el momento de valorar cómo lo perciben los pacientes. Como referencia en España existe un estudio desarrollado en dos centros de salud de Madrid, en los que se valora la satisfacción del paciente a través de un cuestionario anónimo.⁹
En cualquier caso, la mayoría de las investigaciones que valoran la percepción del paciente apelan a una importante variabilidad entre los diferentes países y regiones, por lo que se hace necesario continuar analizando este concepto a la hora de aplicar la ecografía en AP. ^5–7,9,10
Pero no solo interesa estudiar la competencia profesional percibida; la satisfacción de los pacientes ha sido valorada positivamente como marcador de peso a la hora de tomar decisiones. Arrazola-Vacas et al.¹¹ plantean que la satisfacción de los pacientes con su sistema sanitario es importante porque permite evaluar y conocer la calidad percibida, identificar qué aspectos pueden ser mejorados y porque un elevado grado de satisfacción se asocia a un mayor cumplimiento terapéutico.
Howard et al.12 plantean que la investigación sobre la ecografía de urgencias se ha centrado en aspectos técnicos, y reflexionan sobre el papel de la satisfacción del paciente como un marcador de calidad asistencial.
Nuestro objetivo en este original ha sido conocer el grado de satisfacción de los usuarios a los que el médico de familia les realiza una ecografía abdominal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional descriptivo transversal y multicéntrico que se realizó en dos centros de salud de la provincia de Sevilla, uno periurbano (centro de salud de Camas) y otro urbano (centro de salud Las Palmeritas) durante los meses de julio 2023 hasta abril 2024.
El centro de Camas, situado en el Distrito Aljarafe, atiende a una población de 25.430 habitantes. El centro de Las Palmeritas da respuesta a 19.715 habitantes según tarjeta sanitaria individual (TIS) adscrita a cada médico del centro (datos procedentes de Distrito Sevilla).

Población diana (Universo)
Pacientes asignados a los centros de salud previamente mencionados a quienes un médico de familia les realice una ecografía abdominal con fines clínicos; y aquellos que igualmente pertenecen a dichos centros de salud y se le haya realizado una ecografía abdominal a nivel hospitalario por parte de un radiólogo en el año previo al comienzo de este estudio.

Criterios de selección
Criterios de inclusión
-Pacientes de 14 años o mayores, que hubieran otorgado su consentimiento escrito.
-Indicación de ecografía abdominal por parte de su médico de familia, realizada por él mismo en su centro de salud.
-Indicación de ecografía abdominal por parte de su médico de familia, pero realizada por un radiólogo de dicha área en el último año.

Criterios de exclusión
-Pacientes que presenten limitaciones para responder la encuesta (lingüísticas o sensoriales), como por ejemplo hablar un idioma diferente al castellano o bien presentar un deterioro cognitivo que le incapacite para responder el cuestionario.

Tamaño muestral y procedimiento de muestreo
Incluimos a todos los usuarios que acudieron a realizarse una ecografía abdominal a los centros de salud referidos durante el período de estudio y que accedieron a participar en el mismo, hasta alcanzar un tamaño muestral (n) de 380 pacientes para un intervalo de confianza del 95%, ya que la población de ambos lugares es de unos 30.000 habitantes aproximadamente, asumiendo un error alfa del 5% y una potencia del 80%. El tamaño muestral estimado se obtuvo de una calculadora de muestras del IMIM (Hospital del Mar Research Institute) disponible en la web (https://apisal.es/Investigacion/Recursos/granmo.html). La selección de la muestra se realizó por muestreo consecutivo no probabilístico.

Variables (dependientes e independientes)
Se recogieron las siguientes variables sociodemográficas (independientes):
-Sexo (hombre, mujer): variable cualitativa dicotómica.
-Edad: variable cuantitativa discreta.
-Nivel educativo (sin estudios, primarios, secundarios, superiores): variable ordinal.
-Situación laboral (estudiante, tareas del hogar, en activo, desempleado, pensionista): variable categórica.
-Se creó además una variable “ad hoc” denominada origen que mostraba si el estudio ecográfico había sido realizado en primaria o en una institución hospitalaria.

Las variables dependientes las identificamos como ítems de satisfacción y las agrupamos en tres categorías: estructura, competencia profesional percibida y satisfacción general (Anexo 1). Estos 12 ítems se evaluaron mediante una escala de actitudes tipo Likert de 10 puntos, repartidos del siguiente modo: 1 muy insatisfecho (1-2 puntos); 2 insatisfecho (3-4); 3 ni satisfecho ni insatisfecho (5-6); 4 satisfecho (7-8); 5 muy satisfecho (9-10).

Recogida de datos y fuentes de información
La recogida de datos se realizó mediante un cuestionario heteroadministrado y no validado que se entregó a los pacientes, inmediatamente después de finalizar la prueba. El cuestionario había sido utilizado en un estudio similar y autorizado por la Subdirección General de Calidad Asistencial del SERMAS (Anexo 1). Fue desarrollado y aplicado por M Arrazola-Vacas y colaboradores ¹¹.
El “grupo control” se obtuvo a través de un cuestionario similar también heteroadministrado a aquellos pacientes que pertenecieran a ambos centros de salud y que se hubieran realizado una ecografía abdominal hospitalaria en el último año. Este cuestionario era una modificación, cambiando los términos de atención primaria por el de ámbito hospitalario y el de médico de familia por el de radiólogo. La selección de este grupo se ha efectuado de manera “oportunista”, de forma que a los pacientes que acudieran por cualquier motivo a su Médico de Familia, se comprobaba en su historia clínica si tenían realizado alguna ecografía abdominal en el hospital en el último año. Tras ello, se le invitaba a participar en el estudio, y en caso afirmativo se realizaba la entrevista presencial mediante el cuestionario previamente descrito.

Análisis de datos
Se confeccionó un paquete de datos en formato R, se realizó un análisis descriptivo y se aplicó el test chi-cuadrado para conocer la relación entre las variables sociodemográficas y las variables de satisfacción de la encuesta. Posteriormente se realizó un análisis de la varianza mediante el test de ANOVA para comparar la satisfacción de la ecografía abdominal en Atención Primaria frente al Hospital. La comparación se realizó en base a los ítems (traducción numérica) del cuestionario tipo Likert aplicado en este proyecto.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete R versión 3.5.3 (“Great Truth”) y mediante la interfaz R Commander versión 2.5-2 (plug-in KMggplot2, ROC, NMBU, Optim Classifier, Pca Robust y Plot by Groups). El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Local (CEI).

RESULTADOS

Se realizaron un total de 208 encuestas, de las cuales 110 (52.88%) eran de Palmeritas y 98 (47.12%) de Camas. Las encuestas de cada centro de salud se clasificaron según su procedencia, ya fuera Atención Primaria u Hospital.
Como hemos referido anteriormente, para clasificar y diferenciar las encuestas totales según el ámbito donde se realizaron, se creó una nueva variable “origen” con Primaria y Hospital como etiquetas categóricas, de forma que 88 (42.30%) encuestas de satisfacción pertenecían a pacientes cuya ecografía abdominal fue realizada en el Hospital y 120 (57.7%) a aquellos a los que le fue practicada en Primaria.
La variable origen y su relación con ambos centros de salud (Camas y Palmeritas), no arrojó diferencias significativas entre ambos centros de salud.
Con respecto a las variables sociodemográficas de tipo categórico, de todas las encuestas realizadas 110 (52.88%) pertenecen a mujeres y 98 (47.12%) a hombres.  El análisis realizado para demostrar si la satisfacción de los pacientes varía en función de las variables anteriores (ocupación, sexo, nivel de estudios) no demostró diferencias estadísticamente significativas (Pruebas T para comparación de medias; p>0.005).
Las variables de carácter cuantitativo se describen en la Tabla 1. Se puede comprobar en ella que la mediana de la variable edad fue de 55 años.

Una vez analizada la satisfacción total de los pacientes en base a los ítems de las doce preguntas que contestaron, volvemos a fijar la atención en la variable “origen” que se había creado con anterioridad, ya que se observa que existe una llamativa diferencia en las medias de puntuación que los pacientes habían otorgado a cada respuesta, como queda patente en la Figura 1.

Las puntuaciones de P6 han sido más altas en función de la variable origen, como se puede observar en la Figura nº 1.

Mediante el diagrama de cajas y bigotes no se objetivan diferencias en la mediana de satisfacción de P6 según qué nivel de estudios tenga el paciente (Figura 2).

Se realizó un análisis de la varianza de un factor con respecto a la variable origen (Tabla 2), donde se pudo comprobar que la satisfacción de los pacientes a los que se les realiza una ecografía abdominal diagnóstica en Atención Primaria es superior al Hospital, siendo estadísticamente significativo (F= 297,8; p<2e-16).
Donde más diferencia se objetiva en términos de satisfacción es en la variable “origen o tipo”, es decir, en base a que la satisfacción proceda de pacientes a los que se les realiza la ecografía abdominal diagnóstica en Atención Primaria o bien de la satisfacción a nivel del Hospital (Tabla 2). Esta variable es por lo tanto la que más explica la variabilidad de los resultados.

DISCUSIÓN

El objetivo principal del estudio ha sido conocer el grado de satisfacción de los pacientes a los que el médico de familia les realiza una ecografía abdominal con fines diagnósticos. Diversas variables sociodemográficas han sido incluidas para valorar su posible influencia en dicha satisfacción. Adicionalmente se ha creado una nueva variable “origen o tipo” para comparar la realización de dicha prueba en Atención Primaria con la radiología hospitalaria.
Asumiendo el diseño epidemiológico, la utilización de un cuestionario no validado y los diferentes sesgos que se hayan podido cometer, los resultados obtenidos en este estudio han logrado modelar el alto grado de satisfacción en la prueba realizada por el médico de familia en comparación con el radiólogo del hospital. No han influido significativamente factores como la ocupación, el sexo o el nivel de estudios. La variable tipo u origen es la que más explicaba la variabilidad de los resultados.
Plaza et al.¹³ evaluaron el grado de satisfacción de pacientes y médicos generales tras la implantación de un modelo mixto de relación, asistencial y de consultoría, entre médicos de AP y neumólogos. El porcentaje alcanzado de aceptación al modelo superaba el 90%; al compararlo con el modelo previo, la aceptación por parte de los médicos es del 100% y de los pacientes del 64%.
En el trabajo de Gómez Langley et al.¹⁴, encontraron un alto grado de satisfacción de los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía menor en AP: entre los resultados obtenidos, destacamos que el 80% de los pacientes que previamente habían tenido una intervención hospitalaria respondieron que la intervención en AP fue igual o mejor.
Por el contrario, hay discrepancias como las encontradas en revisiones sistemáticas, por ejemplo, la de Barrasa y Aibar¹⁵, en la que sí que se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados en función de la atención recibida, el estado de salud y las características del paciente.
Independientemente del origen y características del paciente, el agilizar la realización de una determinada prueba con el consiguiente diagnóstico clínico y orientativo hacia una determinada patología puede mejorar las listas de espera y las derivaciones al médico hospitalario, y calma en muchas ocasiones los niveles de angustia y ansiedad que generan la incertidumbre de un diagnóstico. La WONCA ha hecho un manifiesto acerca de la importancia de este desarrollo ¹⁶. La atención primaria europea se decanta claramente en esta publicación por la utilización de los POCUS.
Unas de las fortalezas de este artículo es la utilización del análisis de la varianza de un factor para las comparaciones de los valores numéricos de los ítems de la escala Likert utilizada. En revistas de prestigio, a veces, se publican estudios con un diseño semejante, pero en los que tan sólo se utilizan pruebas T en las comparaciones ¹⁷. Nosotros pensamos que la utilización de la ANOVA es necesaria por la tendencia de los valores numéricos repetidos de acercarse a la media aritmética. Las pruebas T no contemplan la mayor o menor influencia de cada una de las variables.
Como limitaciones, se han tenido en cuenta el diseño del mismo (observacional y transversal) y la no validación de la escala que se ha propuesto para analizar la satisfacción del paciente.  En un futuro se puede diseñar un estudio para la validación de este cuestionario (Validez de contenido, consistencia interna y fiabilidad test-retest). Es evidente que una muestra más amplia permitiría conclusiones más potentes.
Un diseño transversal no permite hacer inferencias causales. Asimismo, el conocimiento del médico que realice la ecografía sobre dicha técnica podría condicionar la satisfacción general del paciente, ya que es una técnica operador dependiente, y puede haber diferencias en este sentido. Hay que considerar también un posible sesgo de memoria en el grupo “control” al ser contestadas las encuestas tiempo después de realizarse la ecografía, si bien el periodo posterior desde que se efectúa la ecografía hasta que se cumplimenta el cuestionario es solo de un año. En este grupo pueden producirse adicionalmente el efecto Hawthorne. Otro posible sesgo es el de complacencia por parte del paciente al médico, que se sabe encuestado por este ^{18, 19}.
En base al cuestionario empleado como instrumento de medida, podemos afirmar que la satisfacción percibida en los pacientes fue significativamente mayor en las ecografías abdominales realizadas en atención primaria con respecto al nivel hospitalario. Esta superioridad fue manifiesta en los tres tipos de ítems (de estructura, de competencia profesional percibida y de satisfacción general). El origen (primaria/hospital) es el que mejor explica la variabilidad de los resultados.

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