Revista SAMFyC

Técnica ecográfica del aneurisma de aorta abdominal

El aneurisma de aorta abdominal

La mayoría de los aneurismas de aorta abdominales (AAA) son asintomáticos y se detectan de forma incidental. En ocasiones se puede palpar una masa pulsátil. Si se rompe, se manifiesta como un dolor repentino e intenso en el abdomen (epigástrico o lumbar), irradiado o no a miembros inferiores (1). El gold estándar para la detección y diagnóstico de AAA es la ecografía abdominal, con una sensibilidad del 94-99% y una especificidad del 98-100% (2). Ante la sospecha clínica de AAA se realizará una ecografía. Cuando el diámetro de la aorta abdominal sea ≥3 cm o el de las arterias iliacas >1,5 cm, se debe valorar la presencia de signos de inestabilidad hemodinámica. En el paciente estable se realizará un angio-TC, que proporciona información sobre la morfología, extensión y localización, mientras que en el paciente inestable se debe considerar la realización de una cirugía urgente (3). El tratamiento intervencionista puede ser mediante cirugía abierta con interposición de injerto protésico y exclusión del aneurisma o de forma intravascular (reparación aórtica endovascular), introduciendo la prótesis por la arteria femoral y fijándola a la pared vascular con stents metálicos cubiertos. La elección de la técnica quirúrgica dependerá de la morfología del aneurisma, la situación clínica, la edad y la comorbilidad del paciente (tabla) (6).

En Atención Primaria, la ecografía es una técnica diagnóstica no invasiva que permite detectar AAA en pacientes asintomáticos, siendo el método de detección más utilizado y recomendado (4). La ecografía “a pie de cama” o “ecografía clínica” hace referencia a la evaluación clínica con US por médicos no radiólogos. Es una herramienta que complementa la exploración física, apoya la sospecha diagnóstica, estratifica el riesgo, guía las decisiones terapéuticas, monitoriza la respuesta a tratamientos, además de realizar un cribado de algunas enfermedades (2,6).

Anatomía de la aorta abdominal

La aorta abdominal penetra en la cavidad abdominal a través del hiato diafragmático. Su diámetro mayor no debe superar los 3 cm a este nivel. Su diámetro va disminuyendo discretamente hasta su bifurcación a nivel del ombligo en las arterias ilíacas, en las que el diámetro debe ser menor de 1,5 cm. Da lugar a los siguientes vasos por orden cráneo-caudal:

• Tronco celíaco (TC) que se divide en tres ramas: hepática, esplénica y coronaria estomáquica.
• Arteria mesentérica superior (AMS).
• Arterias renales (izquierda y derecha), salen aproximadamente 1cm por debajo de la AMS en las caras laterales de la aorta. Por lo tanto, no podremos verlas en cortes longitudinales de las mismas, sino en cortes transversales.
• Arteria mesentérica inferior (AMI): justo antes de la bifurcación. Poco valorable por ecografía.

Técnica ecográfica

Se utiliza una sonda curvilínea o “convex” de baja frecuencia (3,5 a 5 MHz) para explorar la aorta, el mismo transductor de la ecografía abdominal. La profundidad suele oscilar entre 8-12 cm. La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino y es recomendable un ayuno previo de al menos 6 horas, para evitar interferencias del contenido gastrointestinal (3,7). La medición fundamental en la exploración es el diámetro máximo de la aorta abdominal. Debemos realizar un estudio completo, desde su inicio en el diafragma hasta la bifurcación distal de las arterias ilíacas.

Inicialmente la aorta debe explorarse longitudinalmente a nivel paramedial izquierdo subxifoideo, es decir, situaremos la sonda ligeramente a la izquierda de la línea media abdominal del paciente, con la marca que indica la dirección de barrido dirigida a nivel craneal. La aorta se visualiza como una imagen tubular, pulsátil, rectilínea, con paredes hiperecogénicas y luz anecoica, situada sobre los cuerpos vertebrales (Figura 1). En su cara anterior presenta salida del TC y a continuación de la AMS, que sigue su trayecto paralelamente anterior a la aorta.

Figura 1. Aorta abdominal, exploración y medición del diámetro longitudinal. Se observa la emergencia de los troncos celiacos.

La aorta presenta un calibre de 2 cm de eje anteroposterior a nivel de diafragma y, va disminuyendo progresivamente hasta medir 1,5 cm a nivel de la bifurcación de las arterias ilíacas (nivel de L4, correspondiendo con el ombligo). Las mediciones deben realizarse desde las paredes más externas de la aorta. Se puede realizar en plano longitudinal y transversal, pero algunos autores recomiendan en plano longitudinal para evitar sobreestimaciones al colocar la sonda con cierto grado de oblicuidad.
A continuación, el marcador de la sonda se inclina 90º hacia el lado derecho para visualizar la sección transversal de la aorta proximal, medial y distal.
Con el transductor en línea media corte transversal a nivel de epigastrio localizaremos la aorta y la cava en la cara anterior de los cuerpos vertebrales (Figura 2). La aorta aparece a la izquierda del paciente con sección redondeada, pulsátil, paredes hiperecogénicas y luz anecogénica. La vena cava inferior (VCI) está a la derecha de la columna con forma ovalada y paredes delgadas, siendo posible comprimirla con la presión del transductor.

Figura 2. Aorta abdominal, exploración y medición del diámetro transverso.

Poco después de su paso a través del diafragma sale el TC, visualizándose una imagen en “T” o en “gaviota” al dividirse en las ramas hepática y esplénica. La ecografía además nos permite detectar otras patologías de la aorta abdominal; trombos murales dentro del aneurisma y placas de ateroma entre otras (Figura 3). Ocasionalmente se puede observar un trombo dentro del aneurisma. El Doppler color es útil para estudiar el flujo dentro del aneurisma. La presencia de líquido intraperitoneal libre puede indicar rotura de aneurisma aórtico (7).

Figura 3. Aneurisma de aorta abdominal parcialmente trombosado, objetivándose en vistas transversal y longitudinal.

La rotura del AAA es una emergencia potencialmente mortal, condición que tiene una alta mortalidad. El riesgo de ruptura de un aneurisma aumenta con su mayor diámetro. Los hallazgos ecográficos de rotura de AAA son principalmente líquido retroperitoneal libre que a veces es difícil de visualizar debido al transductor, sin embargo, mediante Doppler se puede verificar la interrupción de la aorta, malformación, coágulo en la luz y fuga de líquido. En tales casos, la ecografía es una herramienta que salva vidas y ayuda a orientar al paciente para una cirugía inmediata. El retraso en el diagnóstico de AAA se debe a que puede simular otras patologías como el cólico renal o la diverticulitis aguda (8).

Bibliografía

1. Alasasfeh I, Abudawood R, Hwidi BE. Rupture abdominal aortic aneurysm discovered by pocket-sized ultrasound in a low resource setting: a case report. Int J Emerg Med. 2024. 17;17(1):9.
2. Conangla-Ferrin L, Guirado-Vila P, Solanes-Cabús M, et al. Ultrasound in Primary Care: Consensus recommendations on its applications and training. Results of a 3-Round Delphy study. Eur J Gen Pract. 2022; 28(1):253-259.
3. Trillo Fernández C, coord. Ecografía en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica. 2ª Edición. Granada: Fundación SAMFyC; 2021.
4. López Téllez A, Ramírez Torres JM, Pérez Vázquez E. Ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm in primary care. In Press, Corrected Proof. Feb 2024.
5. Sánchez-Duque JA, Muñoz-Marín GA. Point of care ultrasound in Primary Care. Aten Primaria. 2022; 54(11):102474.
6. Aparicio EM, Caso JM, Díaz M, et al. Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. 9ª Edición. Madrid: Hospital Univeritario 12 de Octubre; 2022.
7. Khan MA., Abu-Zidan FM. Point of care ultrasound for the acute abdomen in primary health care. Turk J Emerg Med. 2020; 20 (1): 1-11.
8. Carrera KG, Hassen G, Rossitto F, et al. The Benefits and Barriers of using Point of Care Ultrasound in Primary Healthcare in the United States. 2022; 14(8): e28373.

PREGUNTAS

1.¿Cuál de las siguientes es la complicación más grave asociada al AAA?
a) Disección aórtica
b) Trombosis
c) Ruptura AAA
d)IAM (infarto agudo de miocardio)

2.¿Cuál es la prueba diagnóstica no invasiva más sensible y específica para el diagnóstico de AAA?
a) TC de abdomen
b) Angio-TC de abdomen
c) Radiografía de abdomen
d) Ecografía abdominal

3.¿Cuál de los siguientes NO es uno de los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de AAA?
a) Hipertensión
b) Sexo femenino
c) Tabaquismo
d) Antecedente familiar AAA

4.¿Existe actualmente un programa de cribado universal para la detección de AAA?
a) Sí.
b) No, aunque depende de las CCAA (Comunidades Autónomas) de cada país.
c) No, aunque hay países que sí como es el Reino Unido.
d) No, aunque en España existe el cribado de AAA.

5.¿Cuál es la tasa de mortalidad estimada en el paciente que llega al hospital con el diagnóstico de ruptura de AAA?
a) 80%
b) 60%
c) 40%
d) 30%

Respuestas correctas: 1) c – 2) d – 3) b – 4) c – 5) a