Revista SAMFyC

Terapia cognitivo conductual en atención primaria

INTRODUCCIÓN

Los problemas psicosociales son muy frecuentes en la atención primaria. La Terapia cognitivo-conductual conlleva el uso de técnicas específicas dirigidas a atender las necesidades sociales mediante la intervención tanto en el área de la salud como en otras áreas, es una de las psicoterapias más aceptadas y aplicadas en el mundo, principalmente por haber mostrado sus beneficios con estudios empíricos de eficacia y efectividad recogidos también en multitud de revisiones y metaanálisis ¹. Su objetivo es el resolver problemas y conductas disfuncionales basándose en el aprendizaje humano, el medio ambiente y las cogniciones, así como a la reducción del malestar psicológico y comportamientos desadaptativos a través del cambio en los procesos cognitivos incluyendo técnicas de psicoeducación, de cambio en pensamientos, conductas y de activación fisiológica.

Es necesario hacer un breve repaso histórico para conocer cómo surgió la creación de esta terapia. La Terapia de Conducta (TC) aparece a mediados de los años cincuenta como alternativa sustancial a las psicoterapias predominantes de la época, tomando contraposición al modelo psicoanalítico. Iván Petróvich Pavlov (1849-1936) fue un filósofo ruso esencial para la aparición de la Terapia de Conducta. Formuló la ley del reflejo condicional. No fue hasta principios del siglo XX cuando se desarrolló el primer tratamiento conductual para la ansiedad, basándose en sus investigaciones.² John Broadus Watson (1878-1958), fue fundador de la Escuela Conductista y trató de cambiar el condicionamiento pavloviano en la base de la psicología conductual. La reflexología y las leyes de condicionamiento clásico; el conexionismo de Thorndike, el conductismo de Watson y la contribución de Skinner y el análisis experimental de la conducta, son los fundamentos conductuales donde se sustentó el desarrollo de la TCC ³,².

La terapia cognitivo conductual se encuentra en continua evolución basada en la investigación científica, pudiendo distinguir en esta evolución distintas etapas. Una primera etapa basada en la desensibilización sistemática, una segunda etapa a partir de los años 60 en la que se introdujo el aspecto cognitivo en la psicoterapia situando al pensamiento como origen del comportamiento y una tercera etapa de terapias contextuales en las que adquieren especial relevancia la aceptación y tolerancia emocionales a través de procesos atencionales.

En la actualidad cada vez es más acuñado el término de terapia cognitivo conductual integrativa en la que se integran los diversos enfoques que cohabitan actualmente en la TCC así como otro punto de vista en el que la TCC jugaría el papel de eje en el que confluyen los distintos modelos terapéuticos.⁴ Y es en este modelo donde la TCC se hace más interesante y útil para el médico de familia.

La TCC parte del modelo teórico del aprendizaje y resalta la importancia del efecto que tienen los pensamientos en las emociones y la conducta. Este modelo se basa en la conducta y el comportamiento y el objetivo principal es el cambio conductual.  Este método de tratamiento tiene un alto nivel de evidencia, confirmado por numerosos estudios y metaanálisis. Se ha convertido en las últimas décadas en la orientación psicoterapeuta.³

La Terapia de Conducta se desarrolló a partir del desarrollo científico de la psicología basándose en la aplicación de los principios de la psicología del aprendizaje.² Hay que hacer una evaluación de la eficacia de las intervenciones de cara a valorar a corto y largo plazo los cambios que se han producido en la conducta que se ha tratado, teniendo en cuenta la respuesta cognitiva, la respuesta fisiológica; la respuesta conductual, las consecuencias que se dan a partir del cambio conductual, el organismo y los factores medioambientales, caracteres personales, tratamiento farmacológicos y no farmacológicos; expectativas hacia el tratamiento. ²,³

La escasa disponibilidad de tiempo por consulta, el enfoque organicista de la enfermedad, la asunción de que las psicoterapias son exclusivas de profesionales de la salud mental desemboca en un uso limitado de estas técnicas en atención primaria. Si bien se pueden buscar alternativas para su aplicación, como dirigirlas a grupos o programar consultas con más tiempo.

Un enfoque cognitivo conductual en atención primaria permite el abordaje de los frecuentes problemas emocionales que el médico de familia se encuentra en su día a día (depresión, ansiedad, estrés, ira, frustración, hipocondría, trastornos adaptativos…) pero también le puede resultar útil en el tratamiento de trastornos físicos como el colon irritable, dolor crónico, dermopatías….⁵ Con el uso del modelo cognitivo conductual en atención primaria se puede alcanzar un estilo de comunicación con los pacientes orientado a la identificación de los procesos cognitivos y estados emocionales resultantes que ocasiona el sufrimiento psíquico⁵ . La variedad de protocolos de tratamiento diseñados en el enfoque cognitivo conductual ha sido considerada por algunos autores como factor obstaculizador para el empleo de la TCC en atención primaria ⁶, sin embargo ese arsenal terapéutico y variabilidad puede orientarse como una oportunidad para adaptar el tratamiento a las distintas particularidades del individuo objeto de terapia o incluso del propio médico de familia como terapeuta.

A continuación, se presentan algunas de las TERAPIAS Y CÓMO APLICARLAS A LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Terapia racional emotiva conductual (Albert Ellis) y Terapia cognitiva de Beck

Albert Ellis es el creador de esta TREC y el precursor del enfoque psicoterapéutico cognitivo. Se centra en el pensamiento tratando de revelar las irracionalidades de nuestro pensamiento. Se inspiró en la frase de Epicteto “Los hombres no se perturban por las cosas, sino por cómo se las toman”, le da gran importancia a las emociones, considerando al ser humano como un ser humano con un organismo complejo, biopsicosocial, exigente con él mismo, que trata de imponerse objetivos y propósitos que trata de conseguir. Los dos fines fundamentales para el ser humano, son permanecer vivo y evitar un malestar que no es necesario. La Terapia cognitiva propuesta por Aaron T. Beck quien reflexionó acerca de las conductas de sus pacientes y trató de modificar la forma de tratarlos, hace hincapié en los problemas psicológicos, integrando distintas variables cognitivas, emocionales, conductuales y sociales. Propone un modelo cognitivo en el que a la hora de responder a un estímulo destaca la importancia de los esquemas, los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas.^2,5

Parte de la premisa de que los pensamientos tienen efecto directo sobre las emociones y éstas sobre la conducta. Cuando esos efectos causan sufrimiento psíquico o reacciones fisiológicas negativas podemos actuar mediante la reestructuración de esos pensamientos orientándolos con el objetivo del control de las emociones, de la conducta y de las reacciones fisiológicas. Bajo esa perspectiva el individuo adquiere un papel proactivo en la promoción de su salud y también en su enfermedad dejando a un lado el rol pasivo de “tengo una enfermedad”, “acudo al servicio sanitario a ser sanado”.

Basándose en esta premisa la TCC persigue el reconocimiento de ese pensamiento distorsionado por parte del individuo y la sustitución por otras ideas más realistas. Para ello se puede abordar el problema con el modelo ABC propuesto por Ellis:

1. Acontecimientos activadores. Identificar el evento activador (desencadenantes o estímulos disparadores). (Ej: me han invitado a salir)
2. Proceso cognitivo tras ese estímulo desencadenante (la idea que el individuo tiene de A): Pensamientos automáticos negativos (PAN). Estos pensamientos automáticos surgen a partir de las creencias. Estas creencias se van forjando desde la infancia, tomando un carácter tan profundo que son tomadas como verdades absolutas por el individuo, frecuentemente ni siquiera se tiene conciencia clara de ellas. En la terapia cognitiva el individuo tiene que reconocer estos pensamientos automáticos irracionales e iniciar una discusión cognitiva con ellos, es decir cuestionar mediante hechos objetivos e ideas racionales la veracidad de estos pensamientos automáticos que le causan sufrimiento. (Ej: no tengo nada que ponerme, es inútil que salga a comprar ropa porque no encontraré nada que me quede bien)

Para identificar si un pensamiento automático es desadaptativo se pueden proponer varios criterios:

1. Falta de objetividad. Ej ¿cuántas ropa me he probado para saber que ninguna me quedará bien?
2. Produce una emoción negativa intensa. Ej: el pensar que ninguna ropa me quedará bien me angustia y desborda.

• Inutilidad del pensamiento. Ej: ¿qué utilidad tiene el pensar que no habrá ropa que me quede bien? No saldré a buscarla y rechazaré la invitación por no tener nada que ponerme.

1. Carácter absoluto de la idea. Es decir, el individuo no se lo plantea como una posibilidad (ej: puede que no encuentre ropa de mi agrado) sino como una idea irrebatible (ej: es imposible que haya ropa adecuada para mí en ningún lugar)
2. Reacción conductual, emocional o fisiológica que desencadena el PAN. Depende de cómo se DISTINGUE el estímulo B y la creencia que tenemos de A, es la respuesta que somos capaces de elaborar.

Distingue pensamientos racionales que se expresan en forma de desagrado, deseo, gusto, agrado y preferencia y pensamientos irracionales que, con la baja tolerancia a la frustración, el catastrofismo, autodevaluación global. ²

Terapia cognitivo conductual transdiagnóstica parte del supuesto de que los trastornos emocionales comparten características comunes llevando a cabo una terapia focalizada en los procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos mediante protocolos integrados de tratamiento, sin necesidad de delimitar un diagnóstico preciso. ⁶

Terapia de aceptación y compromiso (Steven Hayes)

Orientada a la resolución de situaciones en donde la evitación tiene un papel central en el sufrimiento, en este caso la terapia se orienta en modificar el rol de los síntomas en lugar de centrarse en extinguir síntomas o conductas. Los principios básicos son la aceptación y planificación de conductas reales asociadas a valores. Para aplicarla en atención primaria el paso inicial es orientar al paciente a identificar su evitación, en segundo lugar, fomentar la creación de espacios entre él y sus emociones para terminar dándoles un significado.

Terapia de Atención Plena (Mindfullness)

Se trata de un modo de terapia de aceptación. El fundamento es la atención plena en el momento presente, el individuo tiene que analizar lo que siente y la emoción que le genera sin intentar cambiarlo ni eliminarlo, busca simplemente analizar y ser consciente de las reacciones y procesos internos. Con ello se persigue un control de esos pensamientos centrados en recuerdos del pasado o planificaciones de futuro, al desconectar de ellos se impide que actúen a modo de piloto automático guiando las emociones. Además de reconocer esas sensaciones el mindfulness se basa en la aceptación de estas y es precisamente esa aceptación la que permite desconectar de la sensación negativa que tiene envuelto al individuo para darse cuenta de otras muchas sensaciones que también están presentes y son placenteras.

En consulta en atención primaria se puede usar este modo de terapia mediante la explicación de la teoría y la instrucción para que el paciente la practique en el domicilio de forma rutinaria, con unos minutos al día será suficiente. Situarse en un lugar cómodo con los ojos cerrados y centrarse en lo que está pasando dentro de sí, solo tiene que reconocer las sensaciones y analizarlas sin intentar modificarlas, posteriormente desviar la atención a la respiración como entra el aire y sale (si el pensamiento se desvía volver a la respiración) por último pasar al análisis de la postura, la expresión facial o las sensaciones que vienen del exterior (olor, temperatura, tacto…)

Terapia de Resolución de problemas

Es una terapia sencilla y breve pero frecuentemente se ve dificultada por la interferencia de las creencias y las emociones negativas que éstas generan. En este tipo de afrontamiento es necesario que exista un problema real identificable y unas metas realistas por parte del individuo (que no pretenda que el cambio se produzca en el entorno, soluciones utópicas o que el profesional y otra persona sea quien alcance la solución) Siempre que se cumplan estos requisitos y la sintomatología sea moderada se puede plantear la Terapia de resolución de problemas siguiendo varios pasos:

1. Orientación hacia el problema, aceptar que los problemas son parte inherente a la vida y que el malestar emocional es signo de estar atravesando uno de esos problemas. Elaborar un listado con los problemas que se tienen en el momento actual.
2. Definir y formular los problemas clarificando la naturaleza de estos y reevaluarlos considerando beneficios y costes de resolverlos o mantenerlos.
3. Análisis de alternativas de resolución evaluando pros y contras de cada una de ellas
4. Puesta en marcha de la solución elegida

Para su aplicación en atención primaria se puede realizar la instrucción del siguiente paso en sucesivas consultas y es el paciente en su domicilio quien elabora los análisis y alternativas.

Terapias y técnicas de exposición

Se basan en su mayoría en el desarrollo y la aplicación de la teoría de Wolpe de la Desensibilización Sistemática para el tratamiento de la ansiedad y el miedo clínico. La exposición continuada y sistemática al estímulo que se teme reduce la respuesta de ansiedad o miedo, de manera que se desarrolla la conducta de evitación ante ese estímulo temido. Los trastornos de ansiedad tienen como rasgo fundamental la evitación, de manera que las técnicas de exposición se indican en personas con ansiedad y en personas con conductas evitativas.

La habituación tiene un papel importante dentro de la TCC:  supone la exposición al estímulo que produce la fobia o miedo, de manera que cada vez la respuesta es menor, produciéndose un fenómeno de deshabituación.

De forma que la exposición gradual, en vivo y mantenida en el tiempo es más efectiva y eficaz como tratamiento conductual útil. ^2,7

Desensibilización sistemática (DS) y técnicas de relajación

La desensibilización sistemática, es la primera técnica que se utilizó en la Terapia de Conducta. Esta técnica se basa en disminuir la ansiedad y las conductas de evitación que se desarrollaban ante algunos estímulos, a esto se le denomina inhibición recíproca. Se inducía al individuo a una respuesta de relajación a la vez que se le pedía que imaginara estímulos que aumentaban su ansiedad. Estando el paciente relajado, no se producía la respuesta de ansiedad. La DS se fundamenta en que a través de una respuesta que no sea compatible con la ansiedad o el miedo, como puede ser una respuesta de relajación, hipnosis, meditación…, disminuye o incluso se inhibe esta ansiedad. ^2,3

La terapia Dialéctica Conductual (TDC)

Esta terapia se agrupa dentro de las terapias de tercera generación de la terapia conductual.  surge ante la necesidad de crear un tratamiento eficaz ante la conducta parasuicida en aquellos pacientes con trastornos límite de la personalidad, considerando que la dificultad de estos individuos es la incapacidad para regular sus emociones. Se da especial importancia a la validación y aceptación de la situación del paciente. Se establece un tratamiento protocolizado donde se involucra a la terapia individual llevando a cabo las técnicas de terapia cognitiva conductual, sesiones grupales en las que se afrontan conductas no adaptativas, procedimientos de mindfulness, etc.^2,8

Dentro de las terapias cognitivo-conductuales esta se encuentra más alejada de la atención primaria por el nivel de especialización que requiere y la complejidad patológica a la que va dirigida.

TCC en Atención Primaria ¿Qué nos dice la Evidencia?

La TCC es una terapia que se basa en la relación Pensamientos- Sentimientos- Conductas. Se considera a Aaron Beck y Albert Ellis como los “padres “de esta técnica.  Desde los años sesenta hasta nuestros días la TCC se ha usado en múltiples trastornos, dentro y fuera del campo estricto de la Salud Mental, como, por ejemplo: trastornos depresivos, trastornos ansiosos, fibromialgia, dolor crónico no oncológico, deshabituación tabáquica, etc.

Las técnicas de TCC se aplican en diversos formatos: individual, grupal, autoguiada o a través de internet. En distintas Guías de Práctica Clínica se reconoce su eficacia y se recomienda su uso en primer lugar dentro de las terapias psicológicas en diversas patologías. Pasamos a detallarlas.

Se critica que en los estudios sobre TCC los participantes conocen a qué grupo del estudio han sido asignados (saben si están en TCC o en lista de espera o con otra terapia diferente). A pesar de ello los estudios nos aportan evidencia de relevancia.

DEPRESIÓN

La mayor parte de las Guías de Práctica Clínica consultadas usan el modelo de Atención por Pasos en el tratamiento de los Trastornos Depresivos. Los tratamientos basados en técnicas de TCC se recomiendan a partir del 2º paso. En la evidencia no se encuentran diferencias significativas entre el uso de técnicas grupales o individuales. Se recomienda el uso en grupo por costo efectividad. Grado de Recomendación B ^9,10,11

ANSIEDAD

Al igual que en los procesos depresivos el modelo de atención imperante es el de la Atención por Pasos. La recomendación de uso de tratamientos basados en las TCC se indica desde el 2º paso. En el trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es la terapia psicológica de elección. En el Trastorno de Pánico se recomienda en primer lugar las Técnicas de Inmersión y en 2º lugar las TCC. TAG- Grado de Recomendación B. Trastorno de pánico- Grado de Recomendación B.^12,13,14 

DUELO PROLONGADO

Las TCC se usan desde hace mucho tiempo en el abordaje del duelo prolongado. En una revisión sistemática se concluye la eficacia de las TCC en el abordaje del Duelo Prolongado frente a otras terapias psicológicas. Grado de Recomendación A.¹⁵

DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

En el DCNO la primera indicación es el uso de medidas no farmacológicas como programas de ejercicio, fisioterapia y terapias psicológicas basadas en TCC.  Grado de Recomendación C.^16,17

DESHABITUACIÓN DEL TABACO

Dentro del Proceso Integral del Tabaquismo en Andalucía se describe que los mejores resultados en la deshabituación tabáquica se consiguen usando terapias multicomponentes. Se basa en el proceso de cambio de Prochaska y DiClemente y en el uso de la entrevista motivacional, TCC y fármacos. Este abordaje permite la mayor tasa de éxito en conseguir abstinencia y mantenerla a los 12 meses.

CONCLUSIÓN

Las TCC son una de las terapias psicológicas más empleadas a nivel individual y grupal, son asequibles para AP, así como una de las terapias con más respaldo por multitud de estudios y evidencias a nivel mundial.
Dada la alta frecuencia en la que en AP se abordan diversas patologías como el duelo prolongado, dolor crónico no oncológico, el trastorno de pánico, la depresión y la ansiedad,  disponer de herramientas como las TCC, ya sea de manera alternativa o complementaria al uso farmacológico, suponen un éxito en el abordaje terapéutico de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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PREGUNTAS

1.¿Cuál es el objetivo principal de la terapia cognitivo-conductual?
a) Explorar el inconsciente
b) Modificar pensamientos y comportamientos disfuncionales
c) Mejorar la relación con los demás
d) Aliviar el dolor físico

2.¿Qué técnica se utiliza comúnmente en la terapia cognitivo-conductual para identificar y cambiar pensamientos irracionales?
a) Mindfulness
b) Exposición gradual
c) Reestructuración cognitiva
d) Terapia de aceptación y compromiso

3.¿Cuál de las siguientes es una creencia central en la terapia cognitivo-conductual?
a) El pasado determina el presente
b) Los pensamientos influyen en las emociones y comportamientos
c) Las emociones son incontrolables
d) El cambio sólo es posible a través de la medicación

4.¿Qué papel tiene el terapeuta en la terapia cognitivo-conductual?
a) Ser un observador pasivo
b) Ofrecer consejos sin involucrarse emocionalmente
c) Guiar al paciente en la identificación y modificación de pensamientos y comportamientos
d) Resolver los problemas del paciente por él

5.¿Cuál de los siguientes trastornos suele tratarse eficazmente con la terapia cognitivo-conductual?
a) Esquizofrenia
b) Trastorno bipolar
c) Trastorno de ansiedad
d) Trastorno de personalidad antisocial

Respuestas correctas: 1) b – 2) c – 3) b – 4) c – 5) c