Revista SAMFyC

Una lumbalgia poco común

EL CASO

Acude a consulta un paciente de 44 años sin antecedentes patológicos de interés por dolor lumbar constante, no irradiado, localizado siempre en la misma zona, desde hace varios meses. Niega otros síntomas. A la exploración, presenta ligero dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar. Se solicita radiografía lumbosacra sin hallazgos patológicos y se pautan antiinflamatorios.

Vuelve a los dos meses porque el dolor no ha mejorado con antiinflamatorios y fisioterapia privada. Se solicita una resonancia magnética (RMN) donde se observan varias lesiones nodulares vertebrales inespecíficas, una de las cuales muestra un patrón infiltrativo de aspecto tumoral en el cuerpo vertebral de L2. Ante estos hallazgos se hace una exploración más completa donde destacan adenopatías de alrededor de 1 cm rodaderas a nivel cervical (submandibular izquierda y en región de esternocleidomastoideo bilateral), adenopatías inguinales izquierdas no dolorosas de 1 cm aproximadamente, menos móviles, y una adenopatía a nivel costal derecho de unos 2 cm. El resto de la exploración no presenta hallazgos patológicos. Tras estos hallazgos, se hace una interconsulta con Medicina Interna para seguir el estudio.

Lo evalúan en Medicina Interna y lo citan para una biopsia con aguja gruesa (BAG) de la adenopatía costal con resultado anatomopatológico de infiltración por proceso linfoproliferativo B de alto grado.

Desde allí, se deriva al paciente a Hematología donde continúan el estudio con TAC, RMN, PET- TAC y más biopsias, y se inicia tratamiento con quimioterapia R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).

Tras 6 ciclos de quimioterapia se observa respuesta metabólica completa en el PET-TAC, el paciente se encuentra mucho mejor y más animado.

INTRODUCCIÓN

El linfoma no Hodgkin difuso de células B grandes (LDCBG) es el subtipo histológico más común del linfoma no Hodgkin (LNH), representando aproximadamente el 25 % de los casos. La incidencia anual del LDCBG es de aproximadamente 2-3 casos por 100.000 habitantes en países desarrollados. Esto supone en una consulta de atención primaria, menos de 1 caso al año.

El LDCBG es más prevalente en pacientes ancianos con una edad media de 70 años, aunque también ocurre en adultos jóvenes y raramente en niños. Es ligeramente más predominante en el sexo masculino.

La categoría diagnóstica del LDCBG es heterogénea en morfología, genética y comportamiento biológico. Varias entidades clinicopatológicas son reconocidas en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2017, y son suficientemente distintas para ser consideradas categorías diagnósticas separadas:

• LDCBG rico en linfocitos T / histiocito
• LDCBG primario del mediastino, también llamado linfoma de células B grandes mediastínico primario (tímico).
• Linfoma intravascular de células B grand
• Granulomatosis linfomatoide, un linfoma de células B grandes positivo para el virus de Epstein-Barr.
• LDCBG primario del sistema nervioso central.
• LDCBG cutáneo primario, tipo pierna.
• LDCBG asociado con inflamación crónic

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de LDCBG se basa en una combinación de hallazgos clínicos, histológicos, inmunohistoquímicos y moleculares.

1.       Presentación clínica

• Síntomas B: Fiebre, pérdida de peso no intencional (>10% del peso corporal en 6 meses) y sudores nocturno Suelen presentarse en un tercio de los pacientes.
• Masa tumoral: En la mayoría de los pacientes se presenta con una masa tumoral de rápido crecimiento que involucra uno o más ganglios linfáticos y sitios extranodal Aproximadamente el 40% de los pacientes se presenta con enfermedad extranodal. Prácticamente cualquier tejido u órgano puede ser el sitio primario de LDCBG, pero el tracto gastrointestinal es el sitio más común.
• Síntomas locales: Dependiendo de la localización del tumor, puede haber dolor o disfunción orgánica.

2.       Análisis de sangre

• La lactato deshidrogenasa (LDH) y la beta-2-microglobulina séricas a menudo están elevadas por encima de lo normal.

3.       Biopsia y examen histológico

• La confirmación del diagnóstico requiere una biopsia del tejido afectado, generalmente de un ganglio linfático.
• Histológicamente se caracteriza por una proliferación difusa de células B grandes con núcleos vesiculares prominentes, nucléolos evidentes y citoplasma moderado a abundante.

4.       Inmunohistoquímica

• Los marcadores típicos incluyen CD20, CD19, CD22, y CD79
• Los subtipos moleculares se pueden distinguir utilizando marcadores como BCL2, BCL6, y MYC.

5.       Estudios moleculares y genéticos

• Translocaciones genéticas comunes incluyen t(14;18) que afecta a BCL2, y t(3;14) que afecta a BCL6.
• Análisis de expresión génica y secuenciación de próxima generación (NGS) se utilizan para identificar subgrupos moleculares específicos, como los tipos activados de B-cell (ABC) y centro germinal B-cell (GCB).

6.       Imágenes

• Tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada (TC) se utilizan para la estadificación y evaluación de la respuesta al tratamiento.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye otras entidades que cursen con adenopatías y puedan tener similares características patológicas. Esto incluye linfoma de Hodgkin, adenopatía metastásica de otros tumores primarios (por ejemplo, carcinoma nasofaríngeo, sarcoma de tejidos blandos), toxoplasmosis, infecciones típicas y atípicas por micobacterias, infección por el virus de Epstein- Barr (EBV), lupus eritematoso sistémico y trastornos que causan hiperplasia reactiva de los ganglios linfáticos.

TRATAMIENTOS

1.       Quimioterapia:

• R-CHOP: El tratamiento estándar es la quimioterapia combinada con rituximab (R-CHOP: rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).

Aproximadamente el 60-70% de los pacientes se curan con este régimen, aunque el 30-40% recaen o son refractarios a la terapia.

• R-EPOCH: cuando falla el tratamiento con R-CHOP, se puede aplicar un esquema más agresivo con rituximab ajustado a la dosis, etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina.
• Dosis intensificada: En casos de alto riesgo, se pueden considerar esquemas de dosis intensificada o consolidación con quimioterapia de alta dosis y trasplante autólogo de células madre.

2.       Terapias Dirigidas

• Inhibidores de BTK: Ibrutinib ha mostrado eficacia en subgrupos específicos de LDCBG, especialmente aquellos con mutaciones en el gen MYD88.
• Inhibidores de BCL2: Venetoclax es un inhibidor de BCL2 que puede ser útil en pacientes con sobreexpresión de BCL2.
• Biopsia líquida: Evaluación de ADN en sangre para detectar la presencia de enfermedad residual o recaída temprana, y mutaciones genéticas detectables a través del análisis de tejidos que pueden usarse para guiar las decisiones de tratamiento.

3.       Inmunoterapia

• CAR-T Cells: La terapia con células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR-T) como axicabtagene ciloleucel y tisagenlecleucel ha revolucionado el tratamiento del LDCBG refractario o en recaíd
• Anticuerpos monoclonales: Además de rituximab, se están desarrollando otros anticuerpos monoclonales dirigidos a CD19, CD20, y otros antígenos específicos de células

4.       Radioterapia

• La radioterapia puede ser utilizada como tratamiento adyuvante en casos localizados o para paliar síntomas en masas tumorales grandes.

5.       Trasplante de células madre

• El trasplante autólogo de células madre se considera en pacientes con LDCBG en recaída que responden a la quimioterapia de rescate.
• El trasplante alogénico es una opción menos común, reservada para casos altamente seleccionados debido a su mayor toxicidad.

Complicaciones

El LDCBG puede presentar complicaciones significativas, especialmente en etapas avanzadas o en pacientes que no responden a los tratamientos estándar. Algunas de las complicaciones incluyen:

1. Involucramiento de médula ósea: Afecta entre el 10-20% de los casos, pudiendo ser concordante (involucramiento por LDCBG) o discordante (involucramiento por linfoma de células B de bajo grado).

2. Recaída y resistencia al tratamiento: Un desafío importante en la gestión del LDCBG, con aproximadamente un tercio de los pacientes que recaen tras el tratamiento inicial.

3. Complicaciones infecciosas: Debido a la inmunosupresión inducida por la quimioterapia, los pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones oportunistas, incluyendo bacterianas, víricas y fúngicas.

4. Complicaciones relacionadas con el tratamiento:

• Mielosupresión: La quimioterapia puede causar neutropenia, anemia y trombocitopenia, aumentando el riesgo de infecciones y hemorragias.
• Toxicidad cardíaca: La doxorrubicina es cardiotóxica y puede llevar a insuficiencia cardíaca, especialmente en dosis acumuladas altas.
• Neuropatía: Vincristina puede causar neuropatía periférica, afectando la calidad de vida de los pacientes.

5. Síndrome de lisis tumoral

• La rápida destrucción de células tumorales puede liberar grandes cantidades de potasio, fósforo y ácido úrico en la sangre, llevando a insuficiencia renal aguda y otras complicaciones metabólicas.

6. Complicaciones crónicas

• Segundas neoplasias: Los pacientes tratados por LDCBG tienen un riesgo aumentado de desarrollar segundas neoplasias malignas, tanto hematológicas como sólidas, debido a la inmunosupresión y la exposición a agentes quimioterapéuticos.
• Insuficiencia orgánica: Daño crónico a órganos como el corazón, riñones y pulmones puede ocurrir como resultado de la toxicidad acumulada de los tratamientos.

PRONÓSTICO

El pronóstico de LDCBG ha mejorado significativamente con los avances en el tratamiento, especialmente con la inclusión de rituximab en los esquemas de quimioterapia. Sin embargo, el pronóstico varía dependiendo de factores como la edad del paciente, el estadio de la enfermedad, el índice de masa tumoral, y la respuesta inicial al tratamiento.

El Índice Pronóstico Internacional (IPI) es una herramienta útil para evaluar el pronóstico, considerando factores como la edad, el estado general del paciente (performance status), el nivel de lactato deshidrogenasa (LDH), el estadio de la enfermedad y el número de sitios extranodales afectados.

CONCLUSIONES

La lumbalgia es una de las consultas más frecuentes en Atención Primaria, el segundo motivo de consulta después de las infecciones respiratorias y representa aproximadamente un 5-10% de las consultas. La mayoría de las consultas se relacionan con causas benignas (contracturas, artrosis…), pero también puede ser síntoma de patologías más graves. Esto suele conducir a errores o retrasos en el diagnóstico, sobre todo cuando no se evalúan correctamente los signos de alarma o red flags, siendo los más importantes los siguientes:

1. Edad: La edad avanzada suele ser un factor de riesgo para la lumbalgia, sin embargo, si el dolor se presenta en pacientes menores de 18 años o mayores de 50 años puede ser un signo de alarma y debería ser motivo de preocupación. En los jóvenes con lumbalgia aguda con o sin trauma, hay que pensar en defectos congénitos o fracturas vertebrales, en mayores de 50 años se debe descartar tumores, infecciones o afecciones intraabdominales como aneurisma de aorta.
2. Uso de anticoagulantes o antiagregantes: Los pacientes anticoagulados tienen mayor riesgo de presentar hematomas epidurales que pueden comprimir la médula espinal o raíces nerviosas, aunque el riesgo de esto es muy bajo.
3. Fiebre: La fiebre puede ser indicativa de infección, por lo que habría que descartar un absceso espinal epidural en estos casos.
4. Síntomas genitourinarios: La retención urinaria y la incontinencia fecal están asociadas comúnmente con el síndrome de cauda equina, una emergencia médica causada por la compresión de las raíces nerviosas de la médula espinal.
5. Inmunocomprometidos: Las infecciones son comunes en personas con inmunodeficiencias debido a comorbilidades o medicación. Estas infecciones pueden no presentar fiebre, complicando el diagnóstico. Los pacientes con uso prolongado de corticosteroides, diabetes, desnutrición o abuso de alcohol tienen mayor riesgo de infecciones o fracturas vertebrales.
6. Abuso de drogas vía parenteral: pacientes con abuso actual o historia de abuso de drogas vía parenteral tienen mayor riesgo de bacteriemia, lo que puede causar infecciones en la columna como espondilodiscitis o abscesos epidurales. En la anamnesis es importante preguntar por el uso de drogas IV en casos de lumbalgia.
7. Cirugía reciente o inyecciones espinales: Cambios en los síntomas tras una cirugía de columna o inyecciones espinales podrían sugerir una infección o hematoma. Los pacientes con punciones lumbares también están en riesgo de hematomas epidurales o infecciones.
8. Trauma: Un trauma mayor, o incluso trauma menor en ancianos, puede causar fracturas vertebrales, y las fracturas pueden comprimir la médula espinal. Además, si añadimos el uso de anticoagulantes pueden ocasionar un hematoma epidural.
9. Historia de cáncer: Un historial personal o familiar de cáncer es crucial en la evaluación de la lumbalgia, especialmente en pacientes con cánceres metastásicos, como de próstata, mama o pulmón, que tienden a diseminarse a la columna vertebral y pueden comprimir la médula espinal.
10. Otros síntomas constitucionales: La pérdida de peso inexplicable, el dolor nocturno o en reposo son signos preocupantes que pueden sugerir infecciones o malignidad, y requieren una evaluación inmediata.

Como médicos de familia, ante un dolor lumbar que no mejora, hay que realizar una exploración física completa para encontrar algún signo o síntoma que nos haga pensar en otra enfermedad, como en este caso el LDCBG, y solicitar pruebas complementarias para ampliar el estudio. Además, es muy importante el manejo multidisciplinar precoz para tratar al paciente cuanto antes.

Agradecimiento a Miguel Ángel Prados Quel por su ayuda en el desarrollo y orientación del presente trabajo.

Conflicto de interés: ninguno.

Bibliografía

1. LaCasce AS, Ng AK, Aster JC, Freedman AS, Rosmarin A Clinical presentation and diagnosis of classic Hodgkin lymphoma in adults. UpToDate. 2022. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-classic-hodgkin-lymphoma-in-adults
2. Freedman SA, Aster JC. Epidemiology, clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of diffuse large B cell lymphoma. UptoDat 2022. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-diffuse-large-b-cell-lymphoma
3. Thermulen AM, Gross T Overview of non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents. UptoDate. 2024. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-non-hodgkin-lymphoma-in-children-and-adolescents
4. Harris NL. Differential diagnosis between Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma. Int Rev Exp Pathol. 1992; 33:1-25. doi: 10.1016/b978-0-12-364933- 1.50006-0. PMID: 1733868.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Non-Hodgkin’s Lympho Version 5.2020.
6. National Cancer Institut Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ®) – Health Professional Version. 2021.
7. Ta R, Yang D, Hirt C, Drago T, Flavin Molecular Diagnostic Review of Diffuse Large B-Cell Lymphoma and Its Tumor Microenvironment. Diagnostics. 2022;12(5):1087. Available in: https://www.mdpi.com/2075-4418/12/5/1087
8. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Ti 4th ed. IARC; 2017.
9. Schmitz N, Zeynalova S, Nickelsen M, et al. CNS International Prognostic Index: a risk model for CNS relapse in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R- CHOP. J Clin Oncol. 2016;34(26):3150-3156.
10. SEMERGEN. Guía de manejo de la lumbalgia en atención primari Madrid: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria; 2019.
11. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborator Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1789-1858.
12. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Progr SEER Cancer Statistics Explorer. National Cancer Institute. Disponible en: https://seer.cancer.gov/statistics-network/explorer/application.html?site=86&data_type=1&graph_type=4&compareBy=sex&chk_sex_3=3&chk_sex_2=2&race=1&age_range=1&advopt_precision=1&hdn_view=0&resultsRegion0
13. De Palma MG. Red flags of low back pain. JAAP 2020; 33(8):8-11. Disponible en: https://journals.lww.com/jaapa/fulltext/2020/08000/red_flags_of_low_back_pain.1.aspx